參保人員需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)副主任及以上醫(yī)師評(píng)審，通過后可享受門特病特藥待遇。
2025年浙江金華門特病特藥申請條件主要面向參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的金華市參保人員，患有特殊病種或需使用特殊藥品，且符合醫(yī)保目錄及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師評(píng)審?fù)ㄟ^后，即可申請享受相關(guān)待遇。政策涵蓋病種范圍、藥品目錄、申請條件、申請流程及待遇標(biāo)準(zhǔn)等核心內(nèi)容。
一、特殊病種范圍
- 病種目錄 金華市執(zhí)行浙江省統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種范圍，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重性精神疾病、兒童孤獨(dú)癥、癲癇等數(shù)十種疾病，具體以最新公布目錄為準(zhǔn)。
- 病種認(rèn)定 需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師出具疾病診斷證明，并經(jīng)醫(yī)保駐院服務(wù)站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心備案。
二、特殊藥品范圍
- 藥品目錄 包括國家談判藥品（國談藥）、大病保險(xiǎn)特殊藥品、罕見病用藥及其他醫(yī)保目錄內(nèi)特殊藥品，目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，以浙江省醫(yī)療保障局及金華市醫(yī)保局最新公布為準(zhǔn)。
- 藥品適應(yīng)癥 申請藥品需與參保人員所患疾病及醫(yī)保限定支付范圍嚴(yán)格對(duì)應(yīng)，由?？漆t(yī)師根據(jù)臨床診療規(guī)范開具處方。
三、申請條件
- 參保資格 申請人需為金華市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且參保狀態(tài)正常。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求 須在金華市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，由副主任及以上醫(yī)師評(píng)審并出具診斷意見。
- 病情與用藥依據(jù) 需提供完整病歷資料、檢查報(bào)告、診斷證明等，證明病情符合特殊病種標(biāo)準(zhǔn)，用藥符合特殊藥品適應(yīng)癥。
四、申請流程
- 提交申請 向就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保駐院服務(wù)站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提交申請表、身份證復(fù)印件、醫(yī)?？?/strong>、病歷資料及診斷證明等。
- 專家評(píng)審 由副主任及以上醫(yī)師組成評(píng)審組，對(duì)病情及用藥需求進(jìn)行審核，必要時(shí)組織會(huì)診。
- 備案登記 評(píng)審?fù)ㄟ^后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)將信息錄入醫(yī)保系統(tǒng)，備案生效，享受門特病特藥待遇。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例特殊病種門診和特殊藥品費(fèi)用，按住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，職工醫(yī)保報(bào)銷比例一般為85%-95%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%-85%，具體以政策年度調(diào)整為準(zhǔn)。
- 支付限額 部分特殊藥品設(shè)有年度支付限額，超出部分由個(gè)人自付或通過大病保險(xiǎn)補(bǔ)充。
- 雙通道管理特殊藥品可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店（雙通道）購買，實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。
項(xiàng)目類型 | 職工醫(yī)保待遇 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇 | 備注 |
|---|---|---|---|
門診特殊病種報(bào)銷 | 85%-95% | 70%-85% | 按住院待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
特殊藥品報(bào)銷 | 85%-95% | 70%-85% | 部分藥品設(shè)年度支付限額 |
購藥渠道 | 定點(diǎn)醫(yī)院+定點(diǎn)藥店 | 定點(diǎn)醫(yī)院+定點(diǎn)藥店 | 雙通道管理，一站式結(jié)算 |
申請?jiān)u審醫(yī)師 | 副主任及以上醫(yī)師 | 副主任及以上醫(yī)師 | 需出具診斷證明 |
備案機(jī)構(gòu) | 醫(yī)保駐院服務(wù)站/社區(qū) | 醫(yī)保駐院服務(wù)站/社區(qū) | 評(píng)審?fù)ㄟ^后系統(tǒng)備案 |
2025年浙江金華門特病特藥政策以保障參保人員合理用藥需求為核心，通過統(tǒng)一病種目錄、動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品范圍、規(guī)范申請流程和提高待遇水平，切實(shí)減輕特殊疾病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。參保人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注最新政策動(dòng)態(tài)，確保順利享受醫(yī)保待遇。
