持有朔州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員，經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定符合規(guī)定病種及其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可申請(qǐng)享受門(mén)診慢特病保障待遇。
2025 年 4 月 1 日起，朔州市執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病保障制度。門(mén)診慢特病醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄅc認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑）、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用。
一、門(mén)診慢特病病種范圍
山西省將 46 種疾病納入門(mén)診慢特病病種范圍，分為門(mén)診特殊疾病和門(mén)診慢性病。
- 門(mén)診特殊疾病：包括惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、血友病、尿毒癥透析、結(jié)核病、重性精神疾?。òň穹至寻Y、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）、再生障礙性貧血（慢性）、原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）。
- 門(mén)診慢性病：包括糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥、腎病綜合征（原發(fā)性）、慢性腎功能不全（慢性腎疾病 3 - 5 期）、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、脈管炎、股骨頭壞死、慢性骨髓炎（化膿性）、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、高血壓 3 級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、慢性心力衰竭、病毒性肝炎（慢性）、重癥肌無(wú)力、阿爾茨海默病、癲癇、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒛X血管病后遺癥、帕金森病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病、干燥綜合征 (舍格倫)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、白癜風(fēng)、銀屑病、氟骨病、大骨節(jié)病、克山病。
需注意，尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）、慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、腎病綜合征（原發(fā)性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）、肝硬化（失代償期）和器官移植抗排異治療（肝移植）、肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎、原發(fā)性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血?。⒎卧葱孕呐K病和慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病不可同時(shí)享受待遇。
二、門(mén)診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
不同病種有其對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，以部分常見(jiàn)疾病為例：
- 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）
明確診斷糖尿病病史，且有相關(guān)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及檢查證據(jù)。如糖尿病腎病，需有尿蛋白檢測(cè)結(jié)果、腎功能檢查異常等；糖尿病視網(wǎng)膜病變，需有眼科檢查的相關(guān)報(bào)告等。
- 高血壓 3 級(jí)（極高危）
收縮壓持續(xù)大于等于 180mmHg 和（或）舒張壓持續(xù)大于等于 110mmHg，同時(shí)伴有心、腦、腎、眼等靶器官損害的臨床表現(xiàn)及檢查依據(jù)。如心臟超聲提示左心室肥厚，腎功能檢查提示肌酐升高等。
- 惡性腫瘤門(mén)診治療
需有明確的病理診斷報(bào)告，或符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且有影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室等檢查支持。如肺癌，需有肺部病理活檢報(bào)告，或者肺部 CT 檢查發(fā)現(xiàn)典型腫瘤病灶，結(jié)合腫瘤標(biāo)志物升高等。
三、門(mén)診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 居民醫(yī)保：門(mén)診慢特病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，乙類項(xiàng)目按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付，符合政策規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹬Ц?70%。門(mén)診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；門(mén)診慢性病按病種設(shè)置年度支付限額并按季度支付限額管理。門(mén)診慢特病醫(yī)保基金支付額度納入居民醫(yī)?；鹉甓茸罡咧Ц断揞~計(jì)算。門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)居民基本醫(yī)保報(bào)銷后，政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用按規(guī)定納入居民大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助保障范圍。
- 同時(shí)患有多個(gè)門(mén)診慢特病：除互斥病種外，按以下原則享受待遇：多個(gè)病種均為門(mén)診特殊疾病的，累計(jì)按照居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額執(zhí)行；多個(gè)病種均為門(mén)診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的 50％執(zhí)行；多個(gè)病種同時(shí)包括門(mén)診特殊疾病、門(mén)診慢性病的，門(mén)診特殊疾病累計(jì)按照居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行，一種門(mén)診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個(gè)門(mén)診慢性病的按照前一條執(zhí)行。
符合條件的朔州市參保人員，若患有規(guī)定的門(mén)診慢特病病種，經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，便可按規(guī)定流程申請(qǐng)并享受相應(yīng)門(mén)診慢特病保障待遇，以此減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān) 。
