85%、75%、65%

江蘇淮安地區(qū)的康復(fù)科疼痛康復(fù)治療在符合醫(yī)保政策規(guī)定的情況下可以使用醫(yī)保進行報銷，具體報銷比例和范圍需根據(jù)患者參保類型、就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)級別以及治療項目是否納入醫(yī)保目錄等因素綜合確定。

一、淮安市醫(yī)保政策對康復(fù)治療的覆蓋范圍

1. 康復(fù)治療項目納入醫(yī)保情況 淮安市根據(jù)江蘇省相關(guān)政策，已將部分康復(fù)治療項目納入基本醫(yī)療保障范圍。這些項目主要包括運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練等。雖然目前沒有專門針對"疼痛康復(fù)"的獨立項目，但疼痛康復(fù)治療中的許多技術(shù)手段（如運動療法、物理治療等）已包含在上述可報銷項目中。

   表：淮安市納入醫(yī)保的主要康復(fù)治療項目

   康復(fù)治療項目	適用條件	報銷限制	備注
   運動療法	器質(zhì)性病變導(dǎo)致的肌力、關(guān)節(jié)活動度和平衡功能障礙	一個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過2次	與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓(xùn)練同時使用時只支付其中一項
   偏癱肢體綜合訓(xùn)練	偏癱患者	一個疾病過程支付不超過3個月	與運動療法同時使用時只支付其中一項
   腦癱肢體綜合訓(xùn)練	腦癱兒童	3歲前每年支付不超過6個月；3歲后每年支付不超過3個月；支付總年限不超過5年	與運動療法同時使用時只支付其中一項
   截癱肢體綜合訓(xùn)練	截癱患者	一個疾病過程支付不超過3個月	與運動療法同時使用時只支付其中一項
   作業(yè)療法	器質(zhì)性病變導(dǎo)致的生活、工作能力障礙	一個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過1次	-
   物理治療	器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的疼痛、功能障礙等	按醫(yī)保目錄規(guī)定執(zhí)行	疼痛康復(fù)的主要手段之一

2. 腦癱兒童康復(fù)治療的特殊規(guī)定 淮安市對腦癱兒童醫(yī)療康復(fù)有明確的報銷規(guī)定，按"腦癱肢體綜合訓(xùn)練"、"物理治療"、"中醫(yī)康復(fù)"等最多三個康復(fù)治療項目，每個項目政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用定額標(biāo)準(zhǔn)為：3歲前每年為3600元，3歲后每年為1800元，康復(fù)年限不超過5年。這一政策雖然針對特定人群，但表明物理治療作為疼痛康復(fù)的重要手段是納入醫(yī)保報銷范圍的。

二、淮安市醫(yī)保報銷比例與標(biāo)準(zhǔn)

1. 不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例 淮安市醫(yī)保對不同級別醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例不同，這一比例同樣適用于包含康復(fù)治療的住院費用：

   表：淮安市不同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例

   醫(yī)療機構(gòu)級別	職工醫(yī)保報銷比例	居民醫(yī)保報銷比例	備注
   一級醫(yī)院	退休95%，在職90%	85%	2022年7月1日起，居民醫(yī)保在市內(nèi)二級及以下醫(yī)院住院治療無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)
   二級醫(yī)院	退休97.5%，在職95%	75%	職工醫(yī)保參保人員可自主選擇市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，不需辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)
   三級醫(yī)院	退休90%，在職90%	65%	未按規(guī)定轉(zhuǎn)診在市級三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，在正常待遇基礎(chǔ)上下降15%

2. 門診特定項目（病種）的康復(fù)治療報銷 淮安市醫(yī)保對門診特定項目（病種）有報銷規(guī)定，包括惡性腫瘤門診放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療、腦癱（0-6歲搶救性康復(fù)）等。這些疾病常伴隨疼痛癥狀，其相關(guān)的康復(fù)治療可能通過門診特定項目獲得報銷。門診特定項目的起付標(biāo)準(zhǔn)為：精神類疾病300元，其他病種750元。

三、疼痛康復(fù)治療的醫(yī)保報銷流程與注意事項

1. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇 淮安市醫(yī)保要求參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受報銷待遇。對于康復(fù)治療，定點醫(yī)療機構(gòu)通常為二級及二級以上設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科并配有專職康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師的醫(yī)療機構(gòu)。參保人員在選擇康復(fù)治療機構(gòu)時，應(yīng)確認(rèn)該機構(gòu)是否為醫(yī)保定點機構(gòu)。

2. 康復(fù)治療的醫(yī)保報銷流程 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療時，需持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，個人只需支付自付部分。對于部分特殊康復(fù)項目，可能需要先經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。

3. 轉(zhuǎn)診與異地就醫(yī)規(guī)定 參保人員因醫(yī)療條件限制需要轉(zhuǎn)診到市外其他醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療的，需到二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。按規(guī)定程序轉(zhuǎn)診的，報銷比例在原有比例的基礎(chǔ)上下降5個百分點；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的，報銷比例下降20個百分點。

4. 康復(fù)治療的報銷限制 康復(fù)治療的醫(yī)保報銷通常有時間限制和次數(shù)限制。例如，運動療法一個疾病過程支付不超過3個月，每日支付不超過2次；作業(yè)療法一個疾病過程支付不超過3個月，每日支付不超過1次。參保人員在進行康復(fù)治療前，應(yīng)了解相關(guān)項目的報銷限制，合理規(guī)劃治療方案。

在淮安地區(qū)，康復(fù)科疼痛康復(fù)治療在符合醫(yī)保政策規(guī)定的情況下可以使用醫(yī)保進行報銷，患者應(yīng)根據(jù)自身參保類型、病情特點和治療需求，選擇合適的醫(yī)療機構(gòu)和康復(fù)治療方案，并按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，以最大程度地享受醫(yī)保報銷待遇，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。