一級(jí)醫(yī)院90%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院65%
海南白沙骨科康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，涵蓋住院及門診慢特病康復(fù)，報(bào)銷比例按醫(yī)院等級(jí)劃分，需先自付起付線費(fèi)用，再按比例報(bào)銷目錄內(nèi)項(xiàng)目，異地就醫(yī)需提前備案。
一、報(bào)銷范圍與條件
1. 適用人群
- 職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，含特困人員、低保對(duì)象等特殊群體。
- 工傷康復(fù)患者需符合《工傷保險(xiǎn)條例》認(rèn)定條件。
2. 醫(yī)療服務(wù)范圍
| 項(xiàng)目類型 | 包含內(nèi)容 | 排除內(nèi)容 |
|---|---|---|
| 康復(fù)治療項(xiàng)目 | 針灸、推拿、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療（微波、電磁療）、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、康復(fù)評(píng)定 | 美容整形、特需病房、非必需康復(fù)器械 |
| 藥品目錄 | 集采藥品（如胰島素、二甲雙胍）、骨科常用藥（如非甾體抗炎藥） | 進(jìn)口自費(fèi)藥、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑 |
| 診療項(xiàng)目 | 骨折術(shù)后康復(fù)、關(guān)節(jié)置換康復(fù)、脊髓損傷康復(fù)、慢性疼痛康復(fù) | PET-CT、基因檢測(cè)、高端體檢 |
3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
- 需在白沙縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或經(jīng)轉(zhuǎn)診的省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院就診，未經(jīng)轉(zhuǎn)診報(bào)銷比例降低10%。
- 異地就醫(yī)需提前通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”備案，支持跨省直接結(jié)算。
二、報(bào)銷比例與支付限額
1. 住院康復(fù)報(bào)銷
| 醫(yī)院等級(jí) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 70歲以上老人 | 特困/低保對(duì)象 |
|---|---|---|---|---|
| 一級(jí)醫(yī)院 | 90% | 90% | 95% | 95%（取消起付線） |
| 二級(jí)醫(yī)院 | 85% | 75% | 85% | 80% |
| 三級(jí)醫(yī)院 | 80% | 65% | 75% | 70% |
| 未經(jīng)轉(zhuǎn)診三級(jí)醫(yī)院 | 70% | 60% | 70% | 65% |
2. 門診慢特病康復(fù)報(bào)銷
- 起付線：一級(jí)醫(yī)院10元，二級(jí)醫(yī)院50元，三級(jí)醫(yī)院100元（慢特病患者可減免）。
- 報(bào)銷比例：職工醫(yī)保70%-95%，居民醫(yī)保65%-80%（高血壓、糖尿病等5種疾病達(dá)95%）。
- 年度限額：普通門診500-700元，住院15萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)30萬(wàn)元。
三、報(bào)銷流程與材料
1. 本地就醫(yī)流程
- 住院登記：持身份證、醫(yī)保卡到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口登記，繳納住院預(yù)交款。
- 直接結(jié)算：出院時(shí)憑診斷證明書、費(fèi)用清單、住院收據(jù)辦理結(jié)算，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷部分，個(gè)人支付自付金額。
2. 異地就醫(yī)流程
- 備案：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP”提交異地居住證明或轉(zhuǎn)診單，選擇就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院。
- 結(jié)算：出院時(shí)直接刷卡結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地比例政策。
3. 必備材料
- 基礎(chǔ)材料：身份證、醫(yī)?？?、住院/門診收費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單。
- 特殊材料：慢特病需提供診斷證明、檢查報(bào)告；工傷康復(fù)需工傷認(rèn)定書。
四、注意事項(xiàng)
- 目錄外自費(fèi)：康復(fù)治療中使用進(jìn)口器械、自費(fèi)藥品需個(gè)人全額承擔(dān)，建議治療前與醫(yī)生確認(rèn)項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄內(nèi)。
- 連續(xù)參保：斷繳醫(yī)保將影響報(bào)銷資格，大病保險(xiǎn)支付限額隨連續(xù)參保年限提高。
- 特殊群體福利：特困人員、低保對(duì)象起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，取消年度封頂線。
海南白沙骨科康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需結(jié)合參保類型、醫(yī)院等級(jí)及項(xiàng)目目錄綜合計(jì)算，建議就醫(yī)前通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口查詢最新政策，確保合規(guī)報(bào)銷。
