2025年新疆昌吉州職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例在50%-70%之間，年度支付限額為3000元。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)，符合政策的醫(yī)療費(fèi)用將通過(guò)個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌基金聯(lián)動(dòng)支付，超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)對(duì)應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)，剩余費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金承擔(dān)。
一、參保人員資金支付流程
就診結(jié)算流程
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)，需主動(dòng)出示醫(yī)保憑證（如社保卡、電子憑證）。系統(tǒng)自動(dòng)按以下順序扣款：
個(gè)人賬戶(hù)優(yōu)先支付：先使用本人醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)余額支付費(fèi)用；
起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：個(gè)人賬戶(hù)余額不足時(shí)，需現(xiàn)金或其他方式補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)（500元）內(nèi)的費(fèi)用；
共濟(jì)報(bào)銷(xiāo)啟動(dòng)：超出起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)對(duì)應(yīng)比例由統(tǒng)籌基金支付。
個(gè)人賬戶(hù)使用順序
個(gè)人賬戶(hù)資金使用遵循“家庭共濟(jì)”原則，具體順序為：
本人賬戶(hù)余額：優(yōu)先使用參保人本人賬戶(hù)資金；
授權(quán)共濟(jì)賬戶(hù)：本人賬戶(hù)用盡后，可使用已綁定的直系親屬（配偶、父母、子女）賬戶(hù)資金；
現(xiàn)金補(bǔ)足：共濟(jì)賬戶(hù)資金仍不足時(shí)，需現(xiàn)金支付剩余費(fèi)用。
統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例及年度限額如下表所示：
| 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 | 300 | 70% | 3000 |
| 縣級(jí)醫(yī)院 | 500 | 65% | 3000 |
| 州級(jí)醫(yī)院 | 800 | 60% | 3000 |
| 自治區(qū)級(jí)醫(yī)院 | 1000 | 50% | 3000 |
注：年度限額為同一參保人全年累計(jì)支付上限，跨年度不結(jié)轉(zhuǎn)。
二、特殊情形與注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)結(jié)算
異地備案人員在外地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門(mén)診就診時(shí)，需先現(xiàn)金墊付費(fèi)用，后憑票據(jù)回參保地手工報(bào)銷(xiāo)，統(tǒng)籌基金支付比例較本地就醫(yī)下調(diào)10%。個(gè)人賬戶(hù)劃撥規(guī)則
2025年昌吉州在職職工個(gè)人賬戶(hù)劃入比例為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，退休人員按養(yǎng)老金的4%劃入。賬戶(hù)資金可家庭共濟(jì)使用，但不得提現(xiàn)或挪作他用。費(fèi)用范圍與限制
共濟(jì)保障覆蓋國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，目錄外費(fèi)用需全額自付。慢性病、特殊病種門(mén)診待遇與共濟(jì)保障不重復(fù)享受。
該機(jī)制通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保基金配置，減輕參保人門(mén)診負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化家庭賬戶(hù)互助功能。參保人員需合理規(guī)劃就醫(yī)頻次與費(fèi)用支出，避免因超額自付影響保障權(quán)益。
