2025年1月1日
天津市正式開通門診特殊病（門特病）跨省直接結(jié)算服務，覆蓋惡性腫瘤、腎透析、器官移植抗排異等12類病種，惠及3.2萬異地就醫(yī)參保人，標志著京津冀醫(yī)保協(xié)同邁入新階段。

一、政策背景與實施范圍

1. 國家醫(yī)保局規(guī)劃

   • 依據(jù)《全國醫(yī)療保障跨省直接結(jié)算三年行動計劃》，天津納入首批試點城市。
   • 結(jié)算范圍：覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，支持住院+門診雙渠道結(jié)算。

2. 適用病種與機構

   病種類型	覆蓋數(shù)量	定點醫(yī)療機構
   惡性腫瘤	5項	三甲醫(yī)院
   慢性腎衰竭	3項	?？漆t(yī)院
   器官移植	4項	社區(qū)醫(yī)療中心

二、操作流程與技術支持

1. 結(jié)算四步驟

   • 備案登記：通過“國家醫(yī)保服務平臺APP”線上提交異地就醫(yī)申請。
   • 持卡就醫(yī)：憑社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證在跨省定點醫(yī)院直接結(jié)算。
   • 費用明細：系統(tǒng)自動拆分醫(yī)?；鹬Ц?/strong>與個人自付部分。
   • 實時反饋：結(jié)算結(jié)果同步至參保地醫(yī)保局。

2. 系統(tǒng)保障

   • 采用區(qū)塊鏈技術確保數(shù)據(jù)安全，結(jié)算響應時間<3秒。
   • 支持急診免備案，覆蓋全國90% 三級醫(yī)院。

三、受益人群與影響分析

1. 核心受益群體

   • 異地務工人員：占比52%，主要流向北京、河北。
   • 隨遷老人：高血壓、糖尿病等慢性病納入結(jié)算。

2. 經(jīng)濟社會效益

   指標	開通前	開通后
   年均墊資壓力	2.8萬元/人	0元
   報銷周期	3-6個月	實時到賬
   就醫(yī)滿意度	68%	95%

四、未來規(guī)劃與區(qū)域協(xié)同

1. 京津冀一體化

   • 2026年目標：實現(xiàn)三地病種互認、目錄統(tǒng)一。
   • 建立基金調(diào)劑池，平衡區(qū)域醫(yī)保支出。

2. 全國推廣路徑

   • 優(yōu)先對接長三角、珠三角經(jīng)濟圈，2027年覆蓋80% 地級市。
   • 探索罕見病納入跨省結(jié)算，完善分級診療聯(lián)動機制。

天津市門特病跨省直接結(jié)算的開通，顯著降低了參保人醫(yī)療負擔與行政成本，推動醫(yī)保服務從“本地化”向“全國通”轉(zhuǎn)型。隨著技術升級與政策深化，未來將進一步消除區(qū)域壁壘，為流動人口和重大疾病患者提供更普惠、高效的醫(yī)療保障，助力健康中國戰(zhàn)略落地。