17 種。
自 2025 年 1 月起，梅州市全面接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，符合條件的參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，可對 17 種門診特定病種進(jìn)行直接結(jié)算，無需先行墊付費(fèi)用再回參保地報(bào)銷。這一舉措極大地提升了梅州參保人員異地就醫(yī)的便利性，使相關(guān)患者能夠及時(shí)、便捷地享受醫(yī)保待遇，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
一、門診特殊病種范圍
目前，梅州市支持的 17 種可進(jìn)行跨省直接結(jié)算的門診特殊病種，主要涵蓋慢性疾病、重大疾病等，具體包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等。以下為部分常見門診特殊病種介紹及對比：
| 門診特殊病種 | 疾病特點(diǎn) | 治療方式 |
|---|---|---|
| 高血壓 | 以體循環(huán)動(dòng)脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害 | 一般需長期服用降壓藥物，同時(shí)配合生活方式調(diào)整，如低鹽飲食、適量運(yùn)動(dòng)等 |
| 糖尿病 | 一組以高血糖為特征的代謝性疾病，長期存在的高血糖會導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙 | 治療包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療（口服降糖藥或注射胰島素）以及血糖監(jiān)測等 |
| 惡性腫瘤門診放化療 | 惡性腫瘤是一類嚴(yán)重威脅生命健康的疾病，門診放化療是常見治療手段 | 放療通過高能射線殺死癌細(xì)胞，化療則使用化學(xué)藥物抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞，治療過程中常伴有惡心、嘔吐、脫發(fā)等副作用 |
| 慢性阻塞性肺疾病 | 具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭 | 穩(wěn)定期主要通過支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物緩解癥狀，改善肺功能，急性加重期可能需要住院治療 |
| 冠心病 | 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病 | 治療方法包括藥物治療（抗血小板、降脂、擴(kuò)血管等藥物）、介入治療（冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)）和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等 |
二、辦理?xiàng)l件
- 參保資格：申請人需為梅州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）的正常參保人員。只有正常參保，才能享受醫(yī)保相關(guān)待遇，包括門診特殊病種跨省直接結(jié)算服務(wù)。
- 異地就醫(yī)備案：已完成異地就醫(yī)備案。參保人員可通過 “國家醫(yī)保服務(wù)平臺” APP 或參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交異地就醫(yī)備案，備案類型選擇 “門診特病”。這一步驟確保醫(yī)保系統(tǒng)能夠識別參保人員的異地就醫(yī)需求，從而實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的直接結(jié)算。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。目前，部分二級以上醫(yī)院及?？漆t(yī)院已納入覆蓋范圍。參保人員可登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP，在 “異地備案” 服務(wù)專區(qū)，點(diǎn)擊查詢服務(wù)下的 “異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”，查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病結(jié)算開通情況及支持病種；也可以點(diǎn)擊 “更多篩選”，在 “開通類別” 中選擇門診慢特病，查詢就醫(yī)地開通的所有門診慢特病費(fèi)用跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，是保障門診特殊病種費(fèi)用能夠跨省直接結(jié)算的關(guān)鍵。
四、報(bào)銷政策
- 報(bào)銷比例：報(bào)銷比例按梅州市本地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。例如，在某些情況下，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保對于同一種門診特殊病種的報(bào)銷比例會有所不同，具體比例根據(jù)梅州當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策確定。
- 起付線及支付限額：起付線及支付限額與本地政策一致。不同的門診特殊病種可能有不同的起付線和支付限額規(guī)定。如一些費(fèi)用較高的病種，支付限額可能相對較高，以保障患者的治療需求。在支付范圍方面，執(zhí)行就醫(yī)地目錄（藥品、耗材、診療項(xiàng)目）和參保地待遇政策（起付線、限額）。
- 結(jié)算方式：持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算。在門診掛號、就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，參保人員需主動(dòng)告知跨省就醫(yī)參保人身份和享受的門診慢特病病種待遇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過系統(tǒng)獲取參保人所享有的門診慢特病病種待遇，接診醫(yī)生會按照就醫(yī)地管理要求，專病專治，合理用藥。參保人員在結(jié)算窗口持醫(yī)保碼或社會保障卡結(jié)算時(shí)，屬于可跨省直接結(jié)算的門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用，將按照參保地規(guī)定待遇單獨(dú)結(jié)算。
2025 年廣東梅州開通門診特殊病種跨省直接結(jié)算，為參保人員帶來極大便利。符合條件的參保人在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對特定的 17 種門診特殊病種，按照梅州本地的報(bào)銷政策，通過醫(yī)保電子憑證或社?？纯芍苯咏Y(jié)算費(fèi)用，減少了異地就醫(yī)的資金墊付和報(bào)銷跑腿麻煩，切實(shí)提升了參保群眾的獲得感和幸福感 。
