85%
38種
2025年山東省日照市針對(duì)特殊病種門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策進(jìn)一步優(yōu)化，覆蓋人群擴(kuò)大至全市基本醫(yī)保參保者，報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)85%，年度支付限額提升至20萬(wàn)元。政策明確將惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等38類(lèi)疾病納入保障范圍，實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化申請(qǐng)流程并縮短審核周期至15個(gè)工作日內(nèi)。
一、覆蓋病種與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
病種范圍
納入報(bào)銷(xiāo)的38類(lèi)特殊病種涵蓋重大慢性疾病及罕見(jiàn)病，包括但不限于：惡性腫瘤（含放化療、靶向治療）
終末期腎病（透析治療）
器官移植術(shù)后抗排異治療
血友病（凝血因子替代療法）
糖尿病并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎功能損害等）
認(rèn)定流程
參保人員需通過(guò)日照市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交病歷、檢查報(bào)告及診斷證明，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核通過(guò)后發(fā)放《特殊病種門(mén)診待遇資格證》，次月起享受報(bào)銷(xiāo)待遇。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額
報(bào)銷(xiāo)比例
在職職工：在職人員報(bào)銷(xiāo)比例為85%，退休人員提高至90%。
城鄉(xiāng)居民：一檔繳費(fèi)人員報(bào)銷(xiāo)75%，二檔繳費(fèi)人員報(bào)銷(xiāo)80%。
年度支付限額
不同病種設(shè)置差異化限額，部分病種取消封頂線(xiàn)：病種類(lèi)別 年度支付限額（元） 起付線(xiàn)（元） 惡性腫瘤放化療 200,000 1,500 尿毒癥透析 150,000 1,200 器官移植抗排異 180,000 1,500 糖尿病并發(fā)癥 80,000 1,000 血友病 按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷(xiāo) 無(wú)
三、申請(qǐng)材料與結(jié)算方式
材料要求
有效身份證件及醫(yī)保憑證
近期免冠照片2張
病種相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料）
《特殊病種門(mén)診待遇申請(qǐng)表》（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
結(jié)算流程
定點(diǎn)就醫(yī)：需在日照市指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療。
即時(shí)結(jié)算：持社保卡或電子醫(yī)保憑證直接結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)扣除報(bào)銷(xiāo)部分。
異地備案：長(zhǎng)期異地居住人員需提前辦理備案手續(xù)，報(bào)銷(xiāo)比例按日照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
四、政策銜接與特殊群體保障
與其他醫(yī)保政策銜接
特殊病種門(mén)診費(fèi)用計(jì)入年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，與住院費(fèi)用合并計(jì)算起付線(xiàn)，但不重復(fù)扣除。困難群體傾斜
低保對(duì)象、特困人員及返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象報(bào)銷(xiāo)比例額外提高5%，年度支付限額上浮20%。
該政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷(xiāo)比例及簡(jiǎn)化流程，顯著減輕參保患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)重大疾病患者的長(zhǎng)期保障。日照市醫(yī)保部門(mén)定期公示病種目錄及報(bào)銷(xiāo)案例，確保政策透明化實(shí)施。
