無次數(shù)限制
自2025年起，廣西河池市對(duì)門診特殊慢性病中的終末期腎病患者在門診透析治療方面已取消年度或月度透析次數(shù)限制，醫(yī)保報(bào)銷政策以實(shí)際發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用為依據(jù)，不再設(shè)定治療頻次上限。
一、政策背景與核心內(nèi)容
為切實(shí)減輕終末期腎病患者的長期治療負(fù)擔(dān)，提升門診特殊慢性病（簡稱“門特”）管理的科學(xué)性與人性化水平，廣西壯族自治區(qū)及河池市持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保制度改革。2025年，河池市全面落實(shí)自治區(qū)統(tǒng)一部署，在門診透析待遇保障方面實(shí)現(xiàn)重大突破：取消對(duì)血液透析和腹膜透析的年度或月度次數(shù)限制，轉(zhuǎn)而采用按實(shí)際合規(guī)費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的模式。
政策覆蓋范圍
本政策適用于經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定為門診特殊慢性病（病種編碼：23，終末期腎病）的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大群體?；颊咴诤映厥卸c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按規(guī)定異地就醫(yī)時(shí)接受門診透析治療，均可享受該政策。報(bào)銷機(jī)制轉(zhuǎn)變
過去，醫(yī)保對(duì)透析治療實(shí)行“按次定額”支付，存在年度報(bào)銷次數(shù)上限。2025年新政策實(shí)施后，醫(yī)保支付方式由“按項(xiàng)目、按次數(shù)”轉(zhuǎn)向“按病種、按費(fèi)用”，即根據(jù)患者實(shí)際發(fā)生的、符合醫(yī)保目錄的透析相關(guān)費(fèi)用（含耗材、藥品、檢查等）進(jìn)行比例報(bào)銷，不再人為設(shè)定次數(shù)門檻。待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付比例
盡管取消次數(shù)限制，但報(bào)銷比例和年度支付限額仍按參保類型區(qū)分。具體如下：
| 參保類型 | 報(bào)銷比例（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） | 年度最高支付限額（元） | 備注 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 150,000 | 含統(tǒng)籌基金與大額補(bǔ)充 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 100,000 | 含基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn) |
注：實(shí)際報(bào)銷金額 = 合規(guī)費(fèi)用 × 報(bào)銷比例，累計(jì)不超過年度限額。
二、政策實(shí)施的現(xiàn)實(shí)意義
提升醫(yī)療可及性
取消透析次數(shù)限制意味著醫(yī)生可根據(jù)患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案，避免因“次數(shù)用完”而中斷治療，顯著提升治療依從性與生存質(zhì)量。優(yōu)化醫(yī)保基金使用效率
新模式更注重治療結(jié)果與費(fèi)用合理性，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)審核合規(guī)費(fèi)用，防止過度醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬木珳?zhǔn)支付與可持續(xù)運(yùn)行。促進(jìn)分級(jí)診療落地
政策鼓勵(lì)患者在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診透析，報(bào)銷比例與三級(jí)醫(yī)院趨于一致，引導(dǎo)資源下沉，緩解大醫(yī)院壓力。
三、患者須知與操作指南
資格認(rèn)定流程
患者需持二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明、病理報(bào)告等材料，至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特資格認(rèn)定。通過后，系統(tǒng)自動(dòng)錄入，無需每年續(xù)審。費(fèi)用結(jié)算方式
在定點(diǎn)醫(yī)院透析時(shí)，患者僅需支付個(gè)人自付部分（約10%-30%），其余費(fèi)用由醫(yī)保與醫(yī)院直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)。異地就醫(yī)管理
跨省或跨市透析需提前辦理異地就醫(yī)備案，備案成功后可在異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)參照河池市本地政策執(zhí)行。
隨著醫(yī)保政策持續(xù)優(yōu)化，終末期腎病患者在河池市接受門診透析將更加便捷、高效。取消次數(shù)限制不僅是制度進(jìn)步的體現(xiàn)，更是對(duì)患者生命權(quán)與健康權(quán)的有力保障，推動(dòng)醫(yī)療保障體系向更加公平、可持續(xù)的方向發(fā)展。
