參照住院方式結(jié)算，并納入多重保障支付

自2025年起，四川樂山的門特病費用結(jié)算將采用與住院費用相似的管理模式，相關(guān)費用不僅由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，還將同步納入補充醫(yī)療保險、大病保險及醫(yī)療救助等多重保障體系進行支付 ，旨在減輕患者經(jīng)濟負擔，提升保障水平。

一、 結(jié)算管理核心原則

1. 結(jié)算模式變革。門特病費用不再按普通門診結(jié)算，而是參照住院方式進行管理 。這意味著起付線、報銷比例、年度支付限額等關(guān)鍵參數(shù)，將更接近住院待遇標準，通常能提供更高的保障水平 。

2. 多重保障協(xié)同支付。符合規(guī)定的門特病費用，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付后，剩余合規(guī)費用可按規(guī)定繼續(xù)由補充醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等進行支付 ，形成梯次減負效應，有效降低患者自付比例。

3. 支付范圍明確。門特病統(tǒng)籌基金的支付范圍有明確規(guī)定，通常限定在與所認定病種直接相關(guān)的、符合醫(yī)保目錄的藥品、檢查、治療等費用 。2025年樂山市已將門特病病種范圍擴大至62種，支付范圍也相應拓寬 。

二、 結(jié)算操作流程與地點

1. 市內(nèi)定點機構(gòu)直接結(jié)算。參保人員在樂山市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診，發(fā)生的門特病醫(yī)療費用，可直接在就診的醫(yī)療機構(gòu)完成結(jié)算 。結(jié)算時，患者只需支付個人應承擔的部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算 。

2. 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對于在樂山市范圍以外就醫(yī)的參保人員，若符合異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件，其發(fā)生的B類門特病門診醫(yī)療費用，可按照相關(guān)規(guī)定進行異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算 。結(jié)算時，同樣只需支付個人部分，醫(yī)保支付部分由就醫(yī)地醫(yī)院與當?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)結(jié)算 。四川省已實現(xiàn)部分門特病費用跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

1. 費用清算時限。對于需要事后報銷或特殊情形，當年發(fā)生的門特病費用，通常需在當年12月25日前完成結(jié)清手續(xù) 。

三、 政策執(zhí)行與覆蓋

1. 新政策執(zhí)行時間。樂山市關(guān)于門特病的新結(jié)算管理政策，明確自2025年9月1日起開始執(zhí)行 ，相關(guān)實施細則也已發(fā)布 。

1. 覆蓋病種廣泛。政策覆蓋的門特病病種已大幅擴展，達到62種 ，惠及更多慢性病和特殊疾病患者。

2. 結(jié)算系統(tǒng)整合。門特病費用結(jié)算作為醫(yī)療類別之一，已整合進全市統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，與普通門診、住院、藥店購藥等一同管理 ，確保結(jié)算流程規(guī)范高效。

2025年四川樂山的門特病費用結(jié)算體系已全面升級，通過參照住院方式管理、整合多重保障支付、推行便捷的市內(nèi)及異地直接結(jié)算，構(gòu)建了更為完善和人性化的醫(yī)療保障服務，切實為門特病患者提供經(jīng)濟支持和便利。