15個(gè)工作日為運(yùn)城市參保人員辦理門(mén)診特病異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案的標(biāo)準(zhǔn)審核周期。
2025年山西運(yùn)城門(mén)診特病異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)備案政策，旨在解決長(zhǎng)期患有特殊疾病的參保人員跨區(qū)域就醫(yī)需求，允許其選擇異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療并享受醫(yī)保直接結(jié)算。備案成功后，參保人員可在選定的異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)及統(tǒng)籌基金，覆蓋30類(lèi)門(mén)診特病病種，報(bào)銷(xiāo)比例與參保地政策保持一致。
一、備案條件與適用范圍
參保狀態(tài)要求
參保人需連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月以上，且備案申請(qǐng)時(shí)處于正常參保狀態(tài)。
退休人員需已完成醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入運(yùn)城統(tǒng)籌區(qū)。
病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
適用病種包括惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等30類(lèi)（詳見(jiàn)下表）。
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近1年內(nèi)診斷證明及病歷資料。
病種類(lèi)別 具體病種示例 年度支付限額（元） 重大疾病類(lèi) 惡性腫瘤化療、放療 200,000 慢性器官功能衰竭 尿毒癥透析 80,000 罕見(jiàn)病類(lèi) 血友病 150,000 異地居住或工作證明
需提供異地戶(hù)籍證明、居住證或單位異地工作證明（有效期需覆蓋備案周期）。
二、備案流程與材料清單
線上備案渠道
通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或“山西醫(yī)保”微信公眾號(hào)提交申請(qǐng)，上傳材料包括：
備案申請(qǐng)表（含本人簽字）；
社會(huì)保障卡或電子憑證；
異地居住證明及病種診斷資料。
線下辦理流程
攜帶原件材料至運(yùn)城市醫(yī)保中心或縣級(jí)服務(wù)窗口，現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)后即時(shí)受理。
材料有效期規(guī)則
材料類(lèi)型 有效期要求 補(bǔ)充說(shuō)明 診斷證明 近1年內(nèi)出具 需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章 居住證明 剩余有效期≥6個(gè)月 臨時(shí)居住證需備注長(zhǎng)期居住
三、異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選擇與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
機(jī)構(gòu)選擇限制
每人可選定1-3家異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，同一城市優(yōu)先選擇三級(jí)甲等醫(yī)院。
機(jī)構(gòu)變更需提前1個(gè)月通過(guò)線上渠道提交申請(qǐng)。
報(bào)銷(xiāo)比例與結(jié)算方式
起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50元，二級(jí)80元，三級(jí)150元；
統(tǒng)籌基金支付比例：在職人員85%，退休人員90%；
個(gè)人賬戶(hù)支付范圍：起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)費(fèi)用及自費(fèi)部分。
跨省結(jié)算差異
結(jié)算類(lèi)型 運(yùn)城參保人員待遇 異地參保人員待遇 跨省直接結(jié)算 按運(yùn)城政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額 按參保地政策計(jì)算，運(yùn)城機(jī)構(gòu)按比例支付 回參保地手工報(bào)銷(xiāo) 需提供費(fèi)用明細(xì)及票據(jù)原件 不支持跨省手工報(bào)銷(xiāo)
政策實(shí)施過(guò)程中，參保人需注意備案有效期與病種治療周期匹配，避免因材料不全或超期未續(xù)備導(dǎo)致待遇中斷。運(yùn)城市醫(yī)保中心提供24小時(shí)咨詢(xún)熱線（0359-12393），并定期更新異地定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單至官方網(wǎng)站，確保信息透明可查。
