治愈出院、材料失效或違規(guī)使用等情形
參保人員出現(xiàn)治愈、提供虛假材料、醫(yī)?？ㄟ`規(guī)使用、死亡等情況時(shí)，需及時(shí)辦理終止門診特殊病種待遇手續(xù)。該流程旨在保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?，確保政策公平性。
一、終止待遇的常見情形
疾病治愈或病情穩(wěn)定
- 經(jīng)復(fù)查確認(rèn)疾病臨床治愈或無需長期門診治療。
- 需提交二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明。
材料失效或?qū)徍宋赐ㄟ^
- 提交的病歷、檢查報(bào)告超過有效期（通常為6個(gè)月）。
- 年度復(fù)審未通過或未按時(shí)提交復(fù)審材料。
違規(guī)行為
- 將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用、虛構(gòu)病情或超范圍購藥。
- 涉及醫(yī)保欺詐的，除終止待遇外可能追究法律責(zé)任。
參保關(guān)系變動(dòng)或死亡
參保人異地轉(zhuǎn)移、退保或去世，待遇自動(dòng)終止。
| 情形分類 | 所需材料 | 處理方式 |
|---|---|---|
| 疾病治愈 | 最新診斷證明、復(fù)查報(bào)告 | 醫(yī)院初審后報(bào)社保局備案 |
| 材料失效 | 原申請(qǐng)表、更新后的病歷 | 重新申請(qǐng)或終止待遇 |
| 違規(guī)使用醫(yī)保 | 違規(guī)記錄、調(diào)查結(jié)果 | 立即終止，追回違規(guī)費(fèi)用 |
| 參保關(guān)系終止 | 身份證明、退?；蜣D(zhuǎn)移證明 | 系統(tǒng)自動(dòng)注銷待遇資格 |
二、辦理材料與流程
材料清單
- 《門診特殊病種終止申請(qǐng)表》（醫(yī)院或社保局領(lǐng)?。?。
- 身份證、醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件。
- 終止情形的證明材料（如死亡證明、違規(guī)處理通知等）。
辦理步驟
- 步驟1：提交申請(qǐng)
參保人或家屬向原認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保辦或臨高縣社保局提交材料。 - 步驟2：審核備案
社保局在10個(gè)工作日內(nèi)完成審核，系統(tǒng)同步更新待遇狀態(tài)。 - 步驟3：結(jié)果通知
通過短信或書面通知申請(qǐng)人，待遇當(dāng)月停止生效。
- 步驟1：提交申請(qǐng)
三、注意事項(xiàng)
- 及時(shí)更新材料：病情變化需在30日內(nèi)主動(dòng)申報(bào)，避免影響后續(xù)待遇。
- 合規(guī)使用待遇：僅限選定醫(yī)院和藥店使用，不得跨范圍購藥。
- 違規(guī)后果：終止待遇后，6個(gè)月內(nèi)不可重新申請(qǐng)同一病種。
參保人應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策，確保材料真實(shí)完整。若因個(gè)人原因未及時(shí)辦理終止手續(xù)導(dǎo)致多報(bào)銷費(fèi)用，需全額退回并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。政策咨詢可撥打臨高縣醫(yī)保服務(wù)熱線0898-12393或前往社保局窗口辦理。
