10個(gè)病種、100%定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋
2025年，廣西賀州全面實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)升級(jí)，覆蓋病種增至10類，支持全國(guó)參保人員在賀州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。此舉標(biāo)志著賀州醫(yī)保服務(wù)正式邁入“全國(guó)通辦”新階段，有效解決異地就醫(yī)墊資壓力大、報(bào)銷流程繁瑣等痛點(diǎn)。
一、政策背景與推進(jìn)歷程
- 國(guó)家與地方協(xié)同改革
賀州積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保局關(guān)于門診慢特病跨省結(jié)算全覆蓋的部署（2025年底目標(biāo)），結(jié)合本地實(shí)際需求，于2025年8月完成信息系統(tǒng)升級(jí)，同步擴(kuò)大病種范圍和服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)。 - 需求驅(qū)動(dòng)
隨著人口流動(dòng)加劇，賀州作為康養(yǎng)及務(wù)工人員聚集地，異地就醫(yī)需求顯著增長(zhǎng)。統(tǒng)計(jì)顯示，2025年賀州跨省就醫(yī)人次較2020年增長(zhǎng)超150%，慢性病長(zhǎng)期治療費(fèi)用結(jié)算成為核心訴求。
二、覆蓋范圍與服務(wù)對(duì)象
病種清單
病種名稱 覆蓋類型 結(jié)算比例（參考） 高血壓、糖尿病 長(zhǎng)期用藥管理 60%-70% 惡性腫瘤門診放化療 階段性治療 70%-80% 冠心病、慢性阻塞性肺疾病 新增病種（2025年） 50%-65% 器官移植術(shù)后抗排異治療 高費(fèi)用病種 80%-90% 注：具體比例以參保地政策為準(zhǔn)，乙類藥品需先行自付部分費(fèi)用。 服務(wù)機(jī)構(gòu)
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：賀州市人民醫(yī)院、廣濟(jì)醫(yī)院等10家三級(jí)醫(yī)院，以及全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
- 零售藥店：梧州市大參林連鎖藥店賀州育才分店等10家藥店支持“雙通道”購(gòu)藥直接結(jié)算。
三、服務(wù)流程與實(shí)操要點(diǎn)
- 備案流程簡(jiǎn)化
- 線上辦理：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP提交身份證、診斷證明等材料，30分鐘內(nèi)完成審核。
- 自動(dòng)延續(xù)：備案有效期延長(zhǎng)至1年，治療周期內(nèi)無(wú)需重復(fù)申請(qǐng)。
- 結(jié)算步驟
- 持社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證就診，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別跨省參保身份。
- 費(fèi)用明細(xì)實(shí)時(shí)傳輸至參保地醫(yī)保系統(tǒng)，患者僅需支付自付部分。
四、保障機(jī)制與技術(shù)支持
- 智能監(jiān)控系統(tǒng)
引入AI審核模塊，對(duì)超量開藥、不合理診療等行為實(shí)時(shí)預(yù)警，確保基金安全。 - 醫(yī)保錢包互聯(lián)
支持個(gè)人賬戶資金跨省共濟(jì)，親屬可共享賬戶余額用于門診繳費(fèi)。
五、未來(lái)規(guī)劃與優(yōu)化方向
2025年底前，賀州計(jì)劃將精神類疾病、罕見病等納入跨省結(jié)算范疇，并試點(diǎn)“免備案”快捷結(jié)算。同時(shí)推進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)改造，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生室直接結(jié)算功能全覆蓋。
門診慢特病跨省直接結(jié)算的全面落地，不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更通過全國(guó)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)和標(biāo)準(zhǔn)化病種目錄，構(gòu)建起高效透明的醫(yī)療服務(wù)體系。建議參保人員優(yōu)先選擇已開通服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢結(jié)算狀態(tài)，充分享受政策紅利。
