部分符合條件的私立醫(yī)院支持，需具備醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)且病種在目錄內(nèi)。
2025年江蘇鎮(zhèn)江門診特殊病種（門特）在私立醫(yī)院的報(bào)銷需滿足雙重條件：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需納入醫(yī)保定點(diǎn)并獲門特服務(wù)資質(zhì)；二是患者所患疾病屬于江蘇省統(tǒng)一規(guī)定的68種門特病種范圍（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）。符合資質(zhì)的私立醫(yī)院可提供與公立醫(yī)院同等的門特待遇，但具體支持情況因機(jī)構(gòu)資質(zhì)和病種類型存在差異。
一、私立醫(yī)院納入醫(yī)保的條件
- 資質(zhì)審核要求
私立醫(yī)院需通過鎮(zhèn)江市醫(yī)療保障局的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估，符合《江蘇省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理規(guī)范》的硬件設(shè)施、診療能力和信息化標(biāo)準(zhǔn)，且與醫(yī)保系統(tǒng)完成對(duì)接。 - 服務(wù)范圍限制
僅限開展門特病種相關(guān)科室（如腫瘤科、腎內(nèi)科等）通過驗(yàn)收的機(jī)構(gòu)可申請(qǐng)資質(zhì)，非全科室覆蓋。
二、病種覆蓋與報(bào)銷規(guī)則
- 病種目錄統(tǒng)一性
執(zhí)行全省統(tǒng)一的68種門特病種，包含惡性腫瘤、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙等，罕見病新增至5種（如脊髓性肌萎縮癥）。私立醫(yī)院與公立醫(yī)院適用相同目錄。 - 報(bào)銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：門特費(fèi)用超起付線后統(tǒng)籌基金支付90%，個(gè)人自付10%，與住院共享50萬元年度限額。
- 居民醫(yī)保：統(tǒng)籌基金支付70%，透析治療不設(shè)限額。
- 私立醫(yī)院報(bào)銷比例與同級(jí)公立醫(yī)院一致，但乙類項(xiàng)目（如臨床量表評(píng)估）個(gè)人需先自付15%。
鎮(zhèn)江門特在公/私立醫(yī)院報(bào)銷對(duì)比表
| 項(xiàng)目 | 公立醫(yī)院 | 符合條件的私立醫(yī)院 |
|---|---|---|
| 病種范圍 | 全省68種（含5種罕見?。?/td> | 同公立醫(yī)院 |
| 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 超起付線后90% | 同公立醫(yī)院 |
| 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 70%（透析無限額） | 同公立醫(yī)院 |
| 乙類項(xiàng)目自付比例 | 15%（如量表評(píng)估） | 同公立醫(yī)院 |
| 年度費(fèi)用限額 | 職工50萬，居民按病種設(shè)定 | 同公立醫(yī)院 |
三、待遇差異與注意事項(xiàng)
- 區(qū)域政策差異
鎮(zhèn)江市區(qū)與轄縣（丹陽、句容等）執(zhí)行統(tǒng)一目錄，但縣級(jí)私立醫(yī)院門特資質(zhì)覆蓋率低于市區(qū)。 - 轉(zhuǎn)診與外院檢查
在私立醫(yī)院就診時(shí)，若需外院檢查（如第三方影像中心），需提前備案方可納入門特報(bào)銷，否則費(fèi)用自理。
四、申請(qǐng)與結(jié)算流程
- 患者認(rèn)定步驟
- 持二級(jí)甲等及以上醫(yī)院的診斷證明、病理報(bào)告等材料；
- 通過“江蘇醫(yī)保云”APP或醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交門特資格申請(qǐng)；
- 審核通過后，選擇已備案的私立醫(yī)院作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
- 費(fèi)用結(jié)算方式
在資質(zhì)合規(guī)的私立醫(yī)院可直接刷醫(yī)?？ńY(jié)算，享受“一站式”報(bào)銷；未備案機(jī)構(gòu)需先自費(fèi)后憑材料手工報(bào)銷。
五、監(jiān)管與政策動(dòng)態(tài)
- 價(jià)格與質(zhì)量管控
私立醫(yī)院門特服務(wù)實(shí)行同城同價(jià)，收費(fèi)不得高于公立標(biāo)準(zhǔn)，且需定期接受醫(yī)?；痫w行檢查。 - 飛行檢查。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制
醫(yī)保部門對(duì)私立醫(yī)院實(shí)行退出機(jī)制，若出現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)、虛假診療等行為，將取消其門特服務(wù)資格。
鎮(zhèn)江門特政策通過資質(zhì)準(zhǔn)入、病種統(tǒng)一和價(jià)格協(xié)同，逐步推動(dòng)公私醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇公平化，但患者選擇私立機(jī)構(gòu)時(shí)仍需優(yōu)先驗(yàn)證其醫(yī)保資質(zhì)及具體病種服務(wù)能力，并關(guān)注外檢、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)的合規(guī)性要求，以充分保障待遇落實(shí)。
