61個(gè)病種、3家機(jī)構(gòu)、一級(jí)95%報(bào)銷(xiāo)比例
2025年佛山市門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱“門(mén)特”）定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行名單動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，覆蓋全市61種特定病種，參保人可自主選定不超過(guò)3家具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門(mén)特治療機(jī)構(gòu)，享受不設(shè)起付線、按病種分級(jí)的醫(yī)保支付待遇，年度限額內(nèi)政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例最高達(dá)95%。
一、政策依據(jù)與動(dòng)態(tài)更新機(jī)制
管理框架
依據(jù)《佛山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理實(shí)施辦法》（佛醫(yī)?！?021〕93號(hào)）及《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法》（佛醫(yī)保〔2023〕57號(hào)），門(mén)特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需經(jīng)評(píng)估、公示后由社保部門(mén)定期公布名單。若原選定機(jī)構(gòu)資格取消，參保人需重新辦理選點(diǎn)手續(xù)。名單動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 季度更新機(jī)制：2025年禪城區(qū)分三期發(fā)布新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單。例如，第一期（2025年2月）新增佛山明州康復(fù)醫(yī)院等4家；第三期（2025年7月）新增佛山遠(yuǎn)大醫(yī)院等10家，涵蓋生育住院、口腔門(mén)診及精神類(lèi)門(mén)特業(yè)務(wù)（如禪城區(qū)人民醫(yī)院張槎醫(yī)院新增精神分裂癥等6類(lèi)精神障礙診療資格）。
- 跨區(qū)覆蓋：除禪城區(qū)外，其他四區(qū)（南海、順德、高明、三水）同步更新名單，全市范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)參保人按需選點(diǎn)。
二、門(mén)診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
病種分類(lèi)與支付比例
61個(gè)門(mén)特病種分為三類(lèi)，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異化報(bào)銷(xiāo)：- 一類(lèi)病種（如高血壓、糖尿?。阂患?jí)及以下機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)95%，二/三級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)90%。
- 二類(lèi)及三類(lèi)病種（如惡性腫瘤、罕見(jiàn)?。阂患?jí)及以下機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)85%，二級(jí)機(jī)構(gòu)80%，三級(jí)機(jī)構(gòu)75%。
表：門(mén)特病種分類(lèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)
| 病種類(lèi)型 | 一級(jí)及以下機(jī)構(gòu) | 二級(jí)機(jī)構(gòu) | 三級(jí)機(jī)構(gòu) |
|------------|------------------|------------|------------|
| 一類(lèi)病種 | 95% | 90% | 90% |
| 二類(lèi)及三類(lèi)病種| 85% | 80% | 75% |
支付范圍與限額
- 目錄執(zhí)行：用藥及診療按廣東省醫(yī)保三項(xiàng)目錄（藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材）報(bào)銷(xiāo)。乙類(lèi)藥品需自付5%，部分高價(jià)耗材自付10%-30%。
- 年度限額：各病種設(shè)定單獨(dú)年度支付限額（例如精神分裂癥年度限額1.2萬(wàn)元），不滾存、不累計(jì)。超限額部分可經(jīng)大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷(xiāo)。
轉(zhuǎn)診與異地就醫(yī)
- 市內(nèi)轉(zhuǎn)診需由選定機(jī)構(gòu)開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，30日內(nèi)有效；
- 市外就醫(yī)僅限備案的異地安置人員，且需提前申請(qǐng)，非備案情況不納入報(bào)銷(xiāo)。
三、醫(yī)療救助與多層次保障體系
大病保險(xiǎn)銜接
門(mén)特費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，自付部分納入大病保險(xiǎn)保障。起付線1.8萬(wàn)元，困難群體（低保、孤兒等）報(bào)銷(xiāo)80%，其他群體70%，年度無(wú)封頂線。醫(yī)療救助兜底
- 罕見(jiàn)病專(zhuān)項(xiàng)：國(guó)家罕見(jiàn)病目錄內(nèi)病種（如龐貝病）享受專(zhuān)用藥品及治療性食品費(fèi)用救助，最高報(bào)銷(xiāo)90%；
- 困難群體：特困人員、孤兒門(mén)特費(fèi)用救助比例100%，低保對(duì)象救助比例90%，年度限額3萬(wàn)元。
四、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單動(dòng)態(tài)明細(xì)
2025年新增機(jī)構(gòu)示例
禪城區(qū)前三期新增14家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，其他四區(qū)同步擴(kuò)容。部分代表性機(jī)構(gòu)及業(yè)務(wù)如下：
表：2025年新增特殊門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（部分）機(jī)構(gòu)名稱 區(qū)域 業(yè)務(wù)類(lèi)型 生效日期 佛山禪城區(qū)人民醫(yī)院張槎醫(yī)院 禪城區(qū) 精神分裂癥等6類(lèi)精神障礙 2025-07-30 佛山遠(yuǎn)大醫(yī)院 禪城區(qū) 生育門(mén)診、生育住院 2025-07-30 佛山明州康復(fù)醫(yī)院 禪城區(qū) 康復(fù)類(lèi)門(mén)特 2025-02-25 佛山市禪城區(qū)吉多利大藥房 禪城區(qū) 門(mén)特藥品社?？ńY(jié)算 2025-07-30 查詢與辦理指引
參保人可通過(guò)“粵醫(yī)?！毙〕绦蚓€上辦理選點(diǎn)/變更，或攜帶社保卡及《門(mén)特/普通門(mén)診定點(diǎn)表》至醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理，生效后即時(shí)結(jié)算。
佛山市通過(guò)動(dòng)態(tài)擴(kuò)容定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、細(xì)化病種分級(jí)報(bào)銷(xiāo)、銜接大病及醫(yī)療救助三重保障，構(gòu)建了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的門(mén)特服務(wù)體系。參保人需定期關(guān)注官方名單更新，確保選定機(jī)構(gòu)資質(zhì)有效，以最大限度享受年度限額內(nèi)最高95%的報(bào)銷(xiāo)待遇。罕見(jiàn)病患者及困難群體可疊加專(zhuān)項(xiàng)救助，顯著減輕長(zhǎng)期用藥負(fù)擔(dān)。
