棗莊市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員確診50種指定慢特病或14種單獨(dú)支付病種，且提供兩年內(nèi)完整病歷材料
2025年山東棗莊辦理門診慢特?。ㄩT特）需同時(shí)滿足基本醫(yī)保參保狀態(tài)正常、所患疾病屬于全省統(tǒng)一或單獨(dú)支付病種目錄、病情符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)線上平臺(tái)或線下窗口提交完整申請(qǐng)材料。經(jīng)醫(yī)保部門審核認(rèn)定后，可享受對(duì)應(yīng)病種的報(bào)銷待遇。
一、基本辦理?xiàng)l件
參保身份要求
申請(qǐng)人須為棗莊市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)人員，且在申請(qǐng)時(shí)處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)（無(wú)欠費(fèi)或中斷）。病情認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供兩年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷，或連續(xù)門診病歷及檢查化驗(yàn)報(bào)告（如醫(yī)學(xué)影像、病理報(bào)告等），由醫(yī)保部門根據(jù)省級(jí)統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。
二、覆蓋病種范圍
- 全省統(tǒng)一病種（50種）
包括惡性腫瘤門診治療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、白血病、嚴(yán)重精神障礙、糖尿病并發(fā)癥、高血壓并發(fā)癥等。 - 單獨(dú)支付病種（14種新增）
如肺動(dòng)脈高壓、克羅恩病、多發(fā)性硬化癥等，執(zhí)行特定藥品報(bào)銷政策，與常規(guī)病種分類管理。
三、申請(qǐng)流程與材料
材料準(zhǔn)備
- 身份證明：醫(yī)?？?/strong>、身份證復(fù)印件。
- 醫(yī)療證明：診斷證明書、住院病歷（加蓋醫(yī)院公章），或6個(gè)月以上連續(xù)門診病歷及相關(guān)檢查報(bào)告。
提交方式
- 線下申請(qǐng)：至棗莊市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或區(qū)（市）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳提交。
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“愛(ài)山東APP”或“魯醫(yī)保小程序”上傳材料，3個(gè)工作日內(nèi)反饋審核結(jié)果。
審核時(shí)效
醫(yī)保部門實(shí)行即時(shí)審核制，通過(guò)后次日生效，有效期一般為兩年（部分重癥病種長(zhǎng)期有效）。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比
以下為職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的核心待遇差異：
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付線 | 600元/年（與住院分開計(jì)算） | 300元/年（嚴(yán)重精神障礙患者無(wú)起付線） |
| 高額病種賠付 | 惡性腫瘤、尿毒癥等報(bào)銷90%，限額8萬(wàn)元 | 同類病種報(bào)銷70%，限額6萬(wàn)元 |
| 普通病種賠付 | 其余44種病種報(bào)銷80% | 其余41種病種報(bào)銷60%（兒童孤獨(dú)癥等除外） |
棗莊市門特政策通過(guò)病種分類管理、差異化報(bào)銷比例及線上線下一體化辦理，切實(shí)減輕參?；颊叩拈L(zhǎng)期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。需注意的是，異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，臨時(shí)備案可能降低10%-20%報(bào)銷比例，而長(zhǎng)期備案則維持原待遇水平。
