職工醫(yī)保自付比例4%-10%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自付比例10%-30%
2025年福建漳州門診特殊病種政策優(yōu)化后，職工醫(yī)保參保人員自付比例最低為4%（退休），最高為10%（在職）；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員根據(jù)就診醫(yī)院級別和病種，自付比例在10%至30%之間，部分重特大病種如惡性腫瘤、重癥尿毒癥、血友病等可低至25%，精神分裂癥和重性精神病則不設(shè)起付線且報銷比例更高，極大減輕患者負(fù)擔(dān)。新政策還調(diào)整了起付線計算方式，鼓勵基層就醫(yī)，提升保障公平性和可及性。
一、政策背景
政策出臺目的
為進一步完善基本醫(yī)療保險制度，促進分級診療，引導(dǎo)合理就醫(yī)，減輕門診特殊病種患者長期醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，漳州市醫(yī)保局聯(lián)合多部門出臺新政，優(yōu)化報銷比例和就醫(yī)管理。政策依據(jù)
新政依據(jù)《漳州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》《漳州市職工基本醫(yī)療保險實施辦法》等文件，結(jié)合本地實際調(diào)整，自2025年5月1日起執(zhí)行，有效期至2027年（居民醫(yī)保）和2026年（職工醫(yī)保）。主要調(diào)整內(nèi)容
放開定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量限制，調(diào)整起付線計算方式，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付比例，規(guī)范病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)師資質(zhì)，提升服務(wù)便捷性和保障水平。
二、適用范圍
覆蓋人群
所有參加漳州市職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，涵蓋在職、退休職工及城鄉(xiāng)居民。病種范圍
職工醫(yī)保覆蓋29種門診特殊病種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋34種，包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥、血友病、精神分裂癥、重性精神病、高血壓、糖尿病等常見慢病和重特大疾病。就醫(yī)范圍
參保人可自由選擇市內(nèi)已納入門診特殊病種管理的定點醫(yī)療機構(gòu)或市外已開通全國聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院，不受數(shù)量限制，享受同等醫(yī)保報銷待遇。
三、報銷規(guī)則
職工醫(yī)保自付比例
在職人員報銷比例90%（自付10%），退休人員報銷比例93%（自付7%）；精神分裂癥、重性精神病等不設(shè)起付線，報銷比例更高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保自付比例
市內(nèi)一級（含未定級）醫(yī)院報銷80%（自付20%），二級醫(yī)院報銷75%（自付25%），三級醫(yī)院報銷70%（自付30%）；惡性腫瘤、重癥尿毒癥、血友病等在三級醫(yī)院報銷75%（自付25%）；市外醫(yī)院報銷65%（自付35%）；精神分裂癥和重性精神病不設(shè)起付線，報銷90%（自付10%）。起付線與封頂線
起付線按就診醫(yī)院級別計算，年度內(nèi)補足：三級800元、二級600元、一級300元；重性精神病、結(jié)核病不設(shè)起付線。封頂線與住院合并計算，全年最高14萬元，高血壓、糖尿病單獨封頂6000元。
人群 | 醫(yī)院級別 | 報銷比例 | 自付比例 | 起付線（元） | 封頂線（萬元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保在職 | 三級 | 90% | 10% | 800 | 14 | 精神病無起付線 |
職工醫(yī)保退休 | 三級 | 93% | 7% | 800 | 14 | 精神病無起付線 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 一級（含未定級） | 80% | 20% | 300 | 14 | 精神病無起付線 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 二級 | 75% | 25% | 600 | 14 | 精神病無起付線 |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 三級 | 70% | 30% | 800 | 14 | 重特大病種75%（自付25%） |
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 市外 | 65% | 35% | 按級別 | 14 |
四、辦理流程
線上辦理
通過“福建醫(yī)療保障”微信小程序、閩政通APP提交申請，上傳由符合資質(zhì)醫(yī)師開具、醫(yī)院蓋章的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》，2個工作日內(nèi)審核生效。智能辦
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等病種可“智能辦”，醫(yī)院上傳ICD診斷編碼后，系統(tǒng)自動匹配并提醒參保人，無需填表即享待遇。線下辦理
持申請表到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站或醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場辦理，當(dāng)場辦結(jié)。
五、注意事項
起付線計算
年度內(nèi)按實際就診醫(yī)院級別計算起付線，如首次在一級醫(yī)院（300元），后至二級醫(yī)院（600元），需補足差額300元；全年僅在基層就醫(yī)則起付線低。病種認(rèn)定資質(zhì)
高血壓、糖尿病等需由醫(yī)保確認(rèn)的基層及以上醫(yī)療機構(gòu)主治及以上醫(yī)師診斷；重特大病種認(rèn)定需更高資質(zhì)醫(yī)師，確保準(zhǔn)確規(guī)范。政策延續(xù)性
2025年5月1日前已登記門診特殊病種資格的無需重新認(rèn)定；如遇國家、省、市政策調(diào)整，以最新規(guī)定為準(zhǔn)。
2025年福建漳州門診特殊病種政策通過優(yōu)化報銷比例、調(diào)整起付線、簡化辦理流程，顯著提升醫(yī)保保障水平，尤其是重特大疾病和精神疾病患者受益明顯，引導(dǎo)合理就醫(yī)，減輕群眾負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)醫(yī)保制度的公平性和可及性。