2025年臨汾市特殊病種報(bào)銷材料需提供5類核心證明文件，涵蓋身份、醫(yī)療、診斷及申請(qǐng)文書。
參保人員申請(qǐng)特殊病種待遇時(shí)，需根據(jù)醫(yī)保政策要求完整提交材料，確保審核流程高效。以下分類說明具體要求及注意事項(xiàng)：
（一）基礎(chǔ)身份證明材料
- 參保憑證：提供有效的社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件，或電子醫(yī)保憑證截圖（需清晰顯示參保地及個(gè)人信息）。
- 身份證明：患者本人及代辦人（如有）的身份證或戶口簿復(fù)印件，未成年人需附加出生證明。
（二）醫(yī)療診斷及治療記錄
- 確診資料：
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章），需明確標(biāo)注特殊病種名稱及ICD-10編碼。
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)結(jié)果等），需與診斷證明相互印證。
- 治療記錄：
門診或住院病歷復(fù)印件（含病程記錄、用藥清單），需體現(xiàn)連續(xù)性治療需求。
（三）申請(qǐng)及審核文書
- 《特殊病種門診待遇申請(qǐng)表》：由主治醫(yī)師填寫并簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他表單：如異地就醫(yī)備案表（如需跨區(qū)治療）。
（四）費(fèi)用憑證與清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 原始發(fā)票 | 需加蓋醫(yī)院收費(fèi)章，顯示藥品、檢查項(xiàng)目及醫(yī)保分類（甲/乙類） |
| 費(fèi)用明細(xì)清單 | 與發(fā)票一一對(duì)應(yīng)，注明自費(fèi)比例及醫(yī)保結(jié)算金額 |
| 處方箋復(fù)印件 | 長期用藥需提供近期3個(gè)月內(nèi)處方，標(biāo)注藥品規(guī)格、用量及醫(yī)師簽名 |
（五）其他補(bǔ)充材料
- 低保戶、特困人員需提供民政部門出具的困難證明，可享受額外減免。
- 罕見病或需特殊藥品治療者，需附加藥事委員會(huì)審批文件及藥品說明書。
提交材料時(shí)需注意時(shí)效性，診斷證明及申請(qǐng)表一般為3個(gè)月內(nèi)有效。材料不全或信息不符可能導(dǎo)致審核延遲，建議提前咨詢臨汾市醫(yī)保中心或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。通過線上渠道提交的，需確保掃描件清晰可辨，并保留原件備查。