年度支付限額提升至10萬(wàn)元，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)90%
2025年內(nèi)蒙古烏海市對(duì)特殊病種醫(yī)保政策進(jìn)行優(yōu)化，覆蓋病種范圍擴(kuò)大至45類(lèi)，參保人員確診符合政策規(guī)定的慢性病或特殊疾病后，可申請(qǐng)門(mén)診待遇保障。經(jīng)審核通過(guò)的參保患者，在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)可享受年度支付限額內(nèi)高比例報(bào)銷(xiāo)，且部分病種待遇可與住院保障疊加使用。
（一）特殊病種辦理核心條件
病種診斷明確性
須由烏海市醫(yī)保局認(rèn)可的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具明確診斷證明，且所患疾病屬于《烏海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄》（2025年版）范圍。例如，尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等需提供病理報(bào)告或專(zhuān)科醫(yī)生意見(jiàn)書(shū)。參保狀態(tài)有效性
申請(qǐng)人需連續(xù)參加烏海市職工醫(yī)保或居民醫(yī)保滿(mǎn)6個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。中斷繳費(fèi)者需補(bǔ)繳后方可提交材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求
診斷材料須由烏海市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自治區(qū)級(jí)三級(jí)醫(yī)院出具，異地就醫(yī)患者需提供就醫(yī)地醫(yī)保部門(mén)認(rèn)證的病歷資料。
（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付規(guī)則
| 病種類(lèi)型 | 年度支付限額（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 待遇生效時(shí)間 |
|---|---|---|---|
| 門(mén)診慢性病（如糖尿病） | 30,000 | 70% | 審核通過(guò)后次月 |
| 特殊門(mén)診（如惡性腫瘤） | 100,000 | 90% | 診斷確認(rèn)當(dāng)日 |
| 多重特殊病種 | 限額累加計(jì)算 | 按高值執(zhí)行 | 合并生效 |
（三）辦理流程與時(shí)限
材料提交
申請(qǐng)人需準(zhǔn)備身份證、醫(yī)保憑證、近6個(gè)月病歷及檢查報(bào)告、診斷證明原件等，通過(guò)“烏海醫(yī)保”微信公眾號(hào)或線下醫(yī)保服務(wù)窗口提交申請(qǐng)。審核機(jī)制
醫(yī)保局組織專(zhuān)家進(jìn)行醫(yī)學(xué)審核，自受理之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)定。對(duì)材料不全者一次性告知補(bǔ)正要求，超期未補(bǔ)視為放棄。待遇管理
通過(guò)審核的參保人需每年進(jìn)行資格復(fù)核，未通過(guò)復(fù)核者待遇自動(dòng)終止。異地安置人員需辦理備案手續(xù)后方可在就醫(yī)地享受待遇。
烏海市特殊病種政策通過(guò)擴(kuò)大覆蓋范圍、提高支付比例及簡(jiǎn)化流程，強(qiáng)化了對(duì)重病患者的兜底保障。參保人應(yīng)關(guān)注年度復(fù)核要求，及時(shí)更新醫(yī)療材料以確保待遇連續(xù)性，同時(shí)可通過(guò)烏海市醫(yī)保局咨詢(xún)熱線（0473-12393）獲取最新政策動(dòng)態(tài)。
