基礎材料、診斷證明、治療材料是辦理門特的核心材料,需根據具體病種和就醫(yī)情況補充其他文件。
辦理門特需準備的材料可分為基礎材料、診斷證明、治療材料、特殊補充材料四大類,具體如下:
一、基礎材料
- 1.身份與醫(yī)保憑證身份證原件及復印件社保卡原件及復印件若代辦需提供代辦人身份證及授權委托書
- 2.申請表《門診特殊病申請表》(需醫(yī)院蓋章)部分地區(qū)需填寫《特殊規(guī)定病種審批表》
二、診斷證明材料
- 病理報告/細胞學檢查報告(如癌癥患者必需)
- 影像學報告(CT、MRI等,無病理報告需結合住院病歷)
- 診斷證明書(需主診醫(yī)師簽字蓋章)
- 糖尿病:近1個月空腹血糖、半年OGTT、3個月糖化血紅蛋白
- 偏癱:近半年CT/MRI報告,肌力低于三級
- 精神類疾?。簩?漆t(yī)院診斷證明
1.
2.
三、治療材料
- 門診病歷本及復印件
- 住院病歷(含手術記錄、出院小結,需醫(yī)院蓋章)
- 處方箋及費用明細
- 醫(yī)療費發(fā)票原件(含電子票據)
- 費用清單(門診/住院)
- 外傷或交通事故需額外提供情況說明或事故證明
1.
2.
四、特殊補充材料
| 情況 | 需補充材料 | 依據 |
|---|---|---|
| 異地就醫(yī) | 參保地《門診慢特病批準書》+異地就醫(yī)備案 | |
| 代辦辦理 | 授權委托書+代辦人身份證 | |
| 兒童/特殊病種(如孤獨癥) | 兒童出生證明+??漆t(yī)院評估報告 | |
| 續(xù)期/變更病種 | 原《門特治療證》+新的診斷材料 |
辦理門特需以基礎身份材料為前提,結合具體病種提供診斷證明,并輔以完整的治療記錄。特殊情況下(如異地就醫(yī)或代辦)需額外授權或備案文件。建議提前咨詢當?shù)蒯t(yī)保部門或定點醫(yī)院,確保材料完整以提高審核效率。