截至2024年10月，安徽亳州共有72種門診特殊病種。
安徽亳州門診特殊病種執(zhí)行全省統(tǒng)一目錄，分為Ⅰ類和Ⅱ類管理，涵蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、慢性腎衰竭等常見及部分罕見疾病，2024年10月起新增戈謝病、結(jié)節(jié)性硬化癥、低磷性佝僂病等9種病種，進(jìn)一步擴(kuò)大保障范圍，切實(shí)減輕參?；颊唛T診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、政策背景與管理機(jī)制
亳州市門診特殊病種管理依據(jù)《亳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病管理實(shí)施辦法（試行）》（亳醫(yī)?！?021〕9號(hào)），執(zhí)行安徽省統(tǒng)一病種目錄，并隨省級(jí)政策動(dòng)態(tài)調(diào)整。2024年10月1日起，全省新增9種罕見病納入保障，亳州同步執(zhí)行，醫(yī)保基金支付范圍、報(bào)銷比例等嚴(yán)格遵循省級(jí)規(guī)定。
1. 病種分類與納入標(biāo)準(zhǔn)
門診特殊病種分為Ⅰ類（40種）和Ⅱ類（23種），2024年新增9種后總數(shù)達(dá)72種。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：臨床診斷明確、需長期門診治療、病情較重但已過急性期、醫(yī)保目錄內(nèi)有對(duì)應(yīng)治療藥品等。
2. 動(dòng)態(tài)調(diào)整與過渡安排
原有亳州本地病種（如脊髓空洞癥、股骨頭無菌性壞死等）設(shè)置3年過渡期，過渡期后不再新增人員，逐步退出保障范圍。省級(jí)目錄調(diào)整后，市縣不得自行增減病種。
3. 認(rèn)定與復(fù)審流程
參保人員可通過線上（皖事通APP）或線下（醫(yī)保窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）提交申請(qǐng)，需提供身份證、申請(qǐng)表、診斷證明及相關(guān)病歷資料。審核時(shí)限為20個(gè)工作日，部分病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后）可即時(shí)辦結(jié)。復(fù)審期限根據(jù)病種不同，分為長期、1年、2年、3年等。
二、病種范圍與保障待遇
1. 病種目錄
門診特殊病種分為Ⅰ類和Ⅱ類，具體如下：
分類 | 數(shù)量 | 代表病種 |
|---|---|---|
Ⅰ類 | 40種 | 高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、癲癇、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無力、結(jié)核病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病、強(qiáng)直性脊柱炎、阿爾茨海默病等 |
Ⅱ類 | 23種 | 惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、白血病、再生障礙性貧血、多發(fā)性硬化、肺動(dòng)脈高壓、先天性免疫蛋白缺乏癥等 |
2024年新增 | 9種 | 戈謝病、結(jié)節(jié)性硬化癥、低磷性佝僂病等 |
2. 報(bào)銷政策
報(bào)銷比例與起付線按病種分類執(zhí)行：
分類 | 起付線 | 報(bào)銷比例（職工） | 報(bào)銷比例（居民） | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|---|
Ⅰ類 | 200元（年度一次） | 80% | 省內(nèi)60%、省外50% | 3000元 |
Ⅱ類 | 按住院標(biāo)準(zhǔn)（職工）、省外2000元（居民） | 按住院政策 | 按住院政策 | 基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
3. 多病種與長期處方
參保人員患多種門診特殊病種，年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線。高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定者，一次處方藥量可延長至3個(gè)月，方便長期用藥。
三、服務(wù)管理與監(jiān)督
1. 定點(diǎn)就醫(yī)與結(jié)算
門診特殊病種患者需選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，鼓勵(lì)處方外配和“雙通道”藥店購藥，費(fèi)用按醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。全市實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，異地就醫(yī)逐步推進(jìn)直接結(jié)算。
2. 動(dòng)態(tài)監(jiān)管與違規(guī)處理
建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，定期與公安、民政數(shù)據(jù)比對(duì)，及時(shí)調(diào)出死亡、康復(fù)、異常購藥等人員。對(duì)欺詐騙保、不符合認(rèn)定條件等行為，取消待遇并追回醫(yī)?；?/strong>。
3. 政策宣傳與優(yōu)化
加強(qiáng)政策宣傳，提高知曉度；優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，推動(dòng)線上認(rèn)定、復(fù)審，減少書面材料，提升參保人員獲得感。
安徽亳州門診特殊病種政策持續(xù)優(yōu)化，保障范圍不斷擴(kuò)大，報(bào)銷待遇穩(wěn)步提升，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為參保人員提供更加公平、可及的醫(yī)療保障服務(wù)。
