一類門特報(bào)銷比例60%-90%，二類門特年度支付限額最高20萬元。

2025年廣東深圳門診特定病種（簡(jiǎn)稱門特）職工醫(yī)保待遇延續(xù)2023年10月實(shí)施的權(quán)威政策，有效期5年，涵蓋一類門特23種和二類門特29種，報(bào)銷比例、年度支付限額、就醫(yī)規(guī)則等全面優(yōu)化，大幅減輕參保人門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障精準(zhǔn)高效。

一、門特定義與分類

門診特定病種是指診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、需在門診長(zhǎng)期治療的疾病。深圳門特分為一類門特和二類門特，執(zhí)行廣東省統(tǒng)一病種范圍，分類管理。

1. 一類門特

   • 包括心臟移植術(shù)后抗排異治療、惡性腫瘤（化療、放療）、慢性腎功能不全（血透、腹透）、血友病、精神分裂癥等23種重癥。
   • 報(bào)銷比例與連續(xù)參保時(shí)間掛鉤：
     • 未滿12個(gè)月：60%
     • 滿12個(gè)月未滿36個(gè)月：75%
     • 滿36個(gè)月：90%
   • 無單獨(dú)年度支付限額，計(jì)入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)限額（最高約199萬元）。

2. 二類門特

   • 包括高血壓、糖尿病、冠心病、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等29種慢性病。
   • 報(bào)銷比例與就醫(yī)機(jī)構(gòu)、參保檔次相關(guān)：
     • 職工一檔：一般80%，部分病種在社康簽約家庭醫(yī)生可達(dá)90%。
     • 職工二檔及居民醫(yī)保：一般60%，部分病種在社康簽約家庭醫(yī)生可達(dá)80%。
   • 按病種設(shè)年度支付限額，多病種分別計(jì)算。

表：深圳門特分類與核心待遇對(duì)比

二、職工醫(yī)保門特待遇詳解

1. 報(bào)銷比例與支付限額

• 一類門特：

  • 報(bào)銷比例嚴(yán)格依據(jù)連續(xù)參保時(shí)間，鼓勵(lì)長(zhǎng)期參保。
  • 支付限額高，保障重癥患者長(zhǎng)期治療需求。

• 二類門特：

  • 職工一檔報(bào)銷比例普遍高于二檔及居民醫(yī)保。
  • 年度支付限額分檔：
    • 高血壓、糖尿?。?strong>一檔8000元/年，二檔及居民6000元/年。
    • 慢阻肺、冠心病等：一檔1.2萬元/年，二檔及居民1萬元/年。
    • 肝硬化、慢性腎功能不全（非透析）等：一檔2.5萬元/年，二檔及居民2萬元/年。
    • 肢端肥大癥：一檔7萬元/年，二檔及居民6萬元/年。
    • 多發(fā)性硬化：一檔10萬元/年，二檔及居民9萬元/年。
    • C型尼曼匹克病：一檔20萬元/年，二檔及居民19萬元/年。

表：二類門特部分病種年度支付限額對(duì)比（單位：元/年）

2. 就醫(yī)規(guī)則與機(jī)構(gòu)選擇

• 一類門特：

  • 需在指定治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，血透、腹透患者需選定1家門特治療機(jī)構(gòu)。
  • 全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，無需轉(zhuǎn)診。

• 二類門特：

  • 高血壓、糖尿病：可選社康簽約家庭醫(yī)生（報(bào)銷90%），或選定普通門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（按普通門診比例報(bào)銷）。
  • 其他病種：需選定1家治療機(jī)構(gòu)，部分病種（如慢阻肺、冠心?。┛杉舆x社康簽約家庭醫(yī)生（報(bào)銷80%）。
  • 選定機(jī)構(gòu)一年內(nèi)不變更，特殊情況可申請(qǐng)變更。

3. 申請(qǐng)與認(rèn)定流程

• 申請(qǐng)條件：確診門特病種，需在具有門特診斷資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理審核確認(rèn)。
• 認(rèn)定流程：
  1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按廣東省門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)審核。
  2. 審核信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。
  3. 備案后即可享受門特待遇。
• 有效期：按廣東省規(guī)定執(zhí)行，部分病種需定期復(fù)核。

4. 異地就醫(yī)待遇

• 備案后直接結(jié)算：參保人辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案或市外轉(zhuǎn)診后，在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特費(fèi)用可直接刷卡結(jié)算。
• 支付標(biāo)準(zhǔn)：按深圳門特待遇執(zhí)行，支付限額不降低。
• 外配處方：憑治療機(jī)構(gòu)電子處方，可在深圳定點(diǎn)零售藥店配藥，享受門特報(bào)銷。

三、門特待遇與其他醫(yī)保政策銜接

• 與普通門診統(tǒng)籌：門特待遇與普通門診不重復(fù)享受，門特費(fèi)用優(yōu)先按門特政策報(bào)銷。
• 與住院待遇：門特年度限額獨(dú)立，不影響住院報(bào)銷。
• 與大病保險(xiǎn)：門特自付費(fèi)用可納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)充報(bào)銷。
• 個(gè)人賬戶使用：個(gè)人賬戶余額可支付門特自付部分，也可為近親屬繳納居民醫(yī)保。

2025年廣東深圳門特職工醫(yī)保待遇體系科學(xué)完善，分類管理精準(zhǔn)覆蓋52種門特病種，報(bào)銷比例最高達(dá)90%，年度支付限額合理分層，就醫(yī)流程便捷高效，異地結(jié)算無縫銜接，切實(shí)保障職工門診醫(yī)療需求，提升參保人獲得感與幸福感。