32類慢性病及特殊疾病，線上線下雙通道辦理，3-5工作日審核
2025年內(nèi)蒙古通遼市門診特病使用需先完成資格申請(qǐng)，參保人員可通過線上平臺(tái)或線下機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)審核通過后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)直接享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，支持市內(nèi)跨院及跨省異地結(jié)算，報(bào)銷比例50%-85%，年度限額3萬-20萬元。
一、門診特病辦理?xiàng)l件
1. 參保要求
- 需為通遼市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月且無欠費(fèi)記錄。
- 退休人員不受繳費(fèi)年限限制，但需確保醫(yī)保處于正常狀態(tài)。
2. 病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋32類慢性病及特殊疾病，分為慢性病、特殊疾病和罕見病三類，具體如下：
| 病種類別 | 覆蓋疾病示例 | 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) | 有效期 |
|---|---|---|---|
| 慢性病 | 高血壓Ⅲ期、糖尿病并發(fā)癥 | 二級(jí)以上醫(yī)院確診證明 | 長期有效 |
| 特殊疾病 | 惡性腫瘤、腎透析 | 病理報(bào)告+治療方案 | 按療程審核 |
| 罕見病 | 肺動(dòng)脈高壓、肌萎縮側(cè)索硬化癥 | 省級(jí)三甲醫(yī)院專家鑒定 | 終身有效 |
3. 材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證正反面照片、醫(yī)保電子憑證、近期1寸免冠照片2張。
- 醫(yī)療材料：近1年二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明書（加蓋公章）、住院病歷復(fù)印件（含出院小結(jié)）、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）。
二、門診特病辦理流程
1. 辦理渠道
- 線上辦理：通過“蒙速辦”APP或“內(nèi)蒙古醫(yī)?！毙〕绦?，進(jìn)入“門診特病”專區(qū)，填寫申請(qǐng)表并上傳材料，3-5工作日反饋審核結(jié)果。
- 線下辦理：攜帶材料至通遼市政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保窗口或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>（如通遼市醫(yī)院）提交，材料齊全可1個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
2. 操作步驟
- 提交申請(qǐng)：線上選擇病種并填寫信息，線下領(lǐng)取《慢特病門診待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（需醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
- 材料審核：醫(yī)保部門核查材料真實(shí)性，特殊疾病需專家評(píng)審（每季度末集中審定）。
- 待遇生效：審核通過后，醫(yī)保電子憑證自動(dòng)激活，無需實(shí)體手冊(cè)，就醫(yī)時(shí)直接掃碼結(jié)算。
三、門診特病待遇與就醫(yī)規(guī)則
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線：慢性病800元，特殊疾病1200元，罕見病無起付線。
- 報(bào)銷比例：慢性病75%，特殊疾病85%，罕見病90%。
- 年度限額：慢性病3萬-8萬元，特殊疾病10萬-20萬元，與住院基金共享封頂線。
2. 就醫(yī)范圍
- 市內(nèi)就醫(yī)：可在通遼市二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自由選擇，無需備案，常規(guī)復(fù)診不受限制。
- 異地就醫(yī)：
- 5種全國通用病種（如惡性腫瘤放化療）可直接在聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)結(jié)算，無需備案；
- 其他病種需通過“內(nèi)蒙古醫(yī)?！盇PP辦理異地備案（長期備案有效期1年，臨時(shí)備案6個(gè)月）。
3. 結(jié)算方式
- 直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證或社保卡，系統(tǒng)自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，個(gè)人僅支付自付金額。
- 零星報(bào)銷：未直接結(jié)算的費(fèi)用需攜帶發(fā)票、費(fèi)用清單等材料到醫(yī)保窗口申請(qǐng)，30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
四、注意事項(xiàng)
1. 資格復(fù)核
- 慢性病需每年12月提交用藥記錄進(jìn)行續(xù)審，特殊疾病按療程重新申請(qǐng)，未復(fù)核將暫停待遇。
- 提供虛假材料者，將取消醫(yī)保待遇并追究責(zé)任。
2. 異地就醫(yī)提示
- 跨省就醫(yī)前需確認(rèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否支持全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，未備案者報(bào)銷比例降低10%。
- 長期異地居住人員可申請(qǐng)“異地安置”，有效期內(nèi)無需重復(fù)備案。
3. 咨詢渠道
撥打0475-12393醫(yī)保熱線，或通過“內(nèi)蒙古醫(yī)?！盇PP智能客服獲取實(shí)時(shí)幫助。
五、常見問題說明
- 跨院就診：市內(nèi)可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)院，特殊檢查（如CT、放療）需原備案醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診意見。
- 待遇銜接：“兩病”（高血壓、糖尿?。┗颊卟豢赏瑫r(shí)享受普通門診與門特待遇，需選擇其一。
2025年通遼市門診特病政策通過線上化、簡化流程提升便利性，參保人員需確保材料真實(shí)完整，及時(shí)關(guān)注資格復(fù)核時(shí)間，避免因中斷繳費(fèi)或未續(xù)審影響待遇享受。如有疑問，可通過官方渠道查詢最新政策細(xì)則。
