門(mén)診統(tǒng)籌無(wú)起付線，年度最高支付限額1.5萬(wàn)元，家庭共濟(jì)支持配偶、父母、子女等近親屬使用個(gè)人賬戶余額
2025年江蘇南京門(mén)診共濟(jì)扣款規(guī)則主要圍繞職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌直接結(jié)算和個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)兩大核心機(jī)制展開(kāi)。門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和費(fèi)用分段設(shè)置不同報(bào)銷(xiāo)比例，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同承擔(dān)；個(gè)人賬戶資金可用于本人及近親屬的醫(yī)療自費(fèi)部分，并支持按綁定順序自動(dòng)扣款，實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)保資源互通。
一、門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用扣款規(guī)則
1. 費(fèi)用分段與報(bào)銷(xiāo)比例
門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用按金額分段累加計(jì)算，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例高于非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，退休人員比例高于在職職工。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：
| 費(fèi)用分段 | 在職職工（社區(qū)/非社區(qū)） | 退休人員（＜70歲，社區(qū)/非社區(qū)） | 退休人員（≥70歲，社區(qū)/非社區(qū)） |
|---|---|---|---|
| 1000元（含）以下 | 50% / 40% | 55% / 45% | 60% / 50% |
| 1000-5000元（含） | 70% / 60% | 80% / 70% | 85% / 75% |
| 5000-15000元（含） | 75% / 65% | 85% / 75% | 90% / 80% |
舉例：在職職工在非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診花費(fèi)6000元，其中1000元以下報(bào)銷(xiāo)40%（400元），1000-5000元報(bào)銷(xiāo)60%（2400元），5000-6000元報(bào)銷(xiāo)65%（650元），合計(jì)報(bào)銷(xiāo)3450元，個(gè)人自付2550元。
2. 特殊群體待遇
- 建國(guó)前老工人：15000元（含）以下費(fèi)用，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)100%，非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)95%。
- 門(mén)診特殊病種：如惡性腫瘤、尿毒癥透析等13類(lèi)病種，報(bào)銷(xiāo)比例與住院一致（85%-95%），不設(shè)起付線，年度限額單獨(dú)計(jì)算。
二、個(gè)人賬戶扣款與家庭共濟(jì)
1. 個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2% 按月劃入。
- 退休人員：按2025年統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5% 定額劃入（如人均養(yǎng)老金3700元，每月返款約92.5元）。
- 健康激勵(lì)：年度未使用統(tǒng)籌基金的參保人員，次年個(gè)人賬戶額外增加200-500元（連續(xù)未使用最高增加500元）。
2. 家庭共濟(jì)范圍與流程
- 共濟(jì)對(duì)象：配偶、父母、子女等近親屬（需參加江蘇省基本醫(yī)保）。
- 綁定方式：通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP或線下醫(yī)保大廳辦理，設(shè)置扣款賬戶順序（如主賬戶、第二順位賬戶等）。
- 扣款規(guī)則：
- 就醫(yī)時(shí)需使用本人醫(yī)?？?電子憑證結(jié)算；
- 自費(fèi)部分優(yōu)先從本人個(gè)人賬戶扣款，余額不足時(shí)按綁定順序從共濟(jì)賬戶劃扣；
- 支持支付近親屬的門(mén)診自費(fèi)費(fèi)用、居民醫(yī)保繳費(fèi)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等。
3. 使用限制
- 個(gè)人賬戶不可用于公共衛(wèi)生、健身養(yǎng)生等非醫(yī)療支出；
- 統(tǒng)籌基金部分不可共濟(jì)，僅個(gè)人賬戶余額可共享；
- 異地就醫(yī)需提前備案，按南京門(mén)診待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
三、其他扣款注意事項(xiàng)
- 結(jié)算流程：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)按比例計(jì)算統(tǒng)籌支付與個(gè)人自付部分，無(wú)需事后報(bào)銷(xiāo)。
- 代配藥規(guī)定：家屬代購(gòu)藥品時(shí)需出示患者本人醫(yī)?？?/strong>及雙方身份證明，確保“人卡一致”。
- 年度限額：門(mén)診統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶資金可累計(jì)使用，跨年不清零，但門(mén)診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1.5萬(wàn)元（特殊病種除外）。
通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌與家庭共濟(jì)的結(jié)合，2025年南京醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了“小病少花錢(qián)、全家共用賬戶”的目標(biāo)。參保人員可通過(guò)選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綁定家庭共濟(jì)賬戶等方式，進(jìn)一步降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具體政策可通過(guò)“江蘇醫(yī)保云”APP或醫(yī)保熱線查詢實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)。
