15類慢性疾病納入保障范圍，年度報(bào)銷限額最高達(dá)8萬(wàn)元
2025年新疆烏魯木齊特殊門診資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以慢性疾病為核心，明確參保人員需通過(guò)醫(yī)學(xué)診斷證明、病史記錄及治療必要性三重審核，方可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。該政策覆蓋門診慢特病診療項(xiàng)目，實(shí)行病種分級(jí)管理與動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，旨在提升醫(yī)療保障精準(zhǔn)度。
一、病種范圍與申請(qǐng)條件
納入病種清單
烏魯木齊市統(tǒng)一執(zhí)行15類慢性疾病目錄，包括糖尿病并發(fā)癥、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療等，具體病種及對(duì)應(yīng)診療項(xiàng)目見下表：病種類別 核心診療項(xiàng)目 年度報(bào)銷限額（元） 糖尿病并發(fā)癥 血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥專項(xiàng)檢查 50,000 惡性腫瘤放化療 放射治療、靶向藥物 80,000 器官移植抗排異 免疫抑制劑、定期化驗(yàn) 60,000 慢性腎功能衰竭 透析治療、藥物治療 70,000 申請(qǐng)材料要求
二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明原件；
連續(xù)6個(gè)月以上的門診病歷或住院病史記錄；
檢查報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料）；
社會(huì)保障卡或有效身份證明。
年齡與參保限制
申請(qǐng)人需為烏魯木齊市基本醫(yī)保參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)；
無(wú)年齡上限，但終末期腎病患者需提供透析治療記錄；
精神類疾病（如精神分裂癥）需由?？?/span>醫(yī)院出具鑒定報(bào)告。
二、認(rèn)定流程與待遇標(biāo)準(zhǔn)
申請(qǐng)與審核流程
線上提交：通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳電子材料；
初審階段：醫(yī)保部門在5個(gè)工作日內(nèi)完成材料完整性核查；
專家評(píng)審：隨機(jī)抽取3名副高以上職稱醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)必要性評(píng)估；
結(jié)果公示：擬通過(guò)名單在社區(qū)及官網(wǎng)公示7日，無(wú)異議后發(fā)放《特殊門診證》。
報(bào)銷規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)：與住院起付線合并計(jì)算（在職職工800元，退休人員600元）；
報(bào)銷比例：在職職工85%，退休人員90%，部分病種（如塵肺病）提高至95%；
定點(diǎn)管理：需在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，跨機(jī)構(gòu)治療需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
三、動(dòng)態(tài)監(jiān)管與退出機(jī)制
年度復(fù)核制度
對(duì)病情穩(wěn)定且治療方案明確的病種（如高血壓Ⅲ期），每兩年復(fù)核一次；
對(duì)治療周期短或可逆性病變（如骨折術(shù)后康復(fù)），實(shí)行單次治療周期認(rèn)定。
資格終止情形
參保人死亡或移居境外；
提供虛假medicalmaterials（偽造診斷證明等）；
連續(xù)12個(gè)月未發(fā)生符合病種的醫(yī)療費(fèi)用。
該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)精準(zhǔn)病種分類與差異化報(bào)銷政策，平衡醫(yī)療資源分配與參保人需求，同時(shí)強(qiáng)化事中事后監(jiān)管，確保醫(yī)保基金安全高效運(yùn)行。參保人可通過(guò)12345政務(wù)服務(wù)熱線或醫(yī)保經(jīng)辦窗口咨詢具體細(xì)則。
