2025年按病種限額、按床日付費(fèi)及直接結(jié)算并行
2025年，廣西來(lái)賓針對(duì)特殊病種的費(fèi)用結(jié)算方式，主要采取設(shè)定年度統(tǒng)籌基金最高支付限額、特定情況下的按床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及逐步推廣的跨省直接結(jié)算服務(wù)相結(jié)合的模式，旨在控制醫(yī)?；鹬С龅谋Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療需求。具體操作上，不同病種、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)及參保人員身份（如在職或退休）均會(huì)影響最終的報(bào)銷比例和支付上限。
一、門診特殊慢性病與特殊藥品結(jié)算
- 對(duì)于門診特殊慢性病，政策延續(xù)設(shè)定統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的做法，一旦醫(yī)療費(fèi)用超過該年度限額，超出部分需由個(gè)人承擔(dān) 。針對(duì)同時(shí)患有多種門診特殊慢性病的參保者，政策也作出了相應(yīng)規(guī)定 。
- 部分特殊醫(yī)保藥品已納入單列門診統(tǒng)籌支付范疇。對(duì)于職工醫(yī)保參保人，此類藥品報(bào)銷不設(shè)起付線，在職人員報(bào)銷比例為70%，退休人員為75%，年度統(tǒng)籌基金支付限額為8萬(wàn)元，并計(jì)入個(gè)人年度總限額 。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的相關(guān)待遇可參考其大病保險(xiǎn)服務(wù)指南 。
結(jié)算項(xiàng)目 | 適用人群 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度支付限額 | 備注 |
|---|---|---|---|---|---|
特殊醫(yī)保藥品 | 職工醫(yī)保在職 | 無(wú) | 70% | 8萬(wàn)元 | 單列門診統(tǒng)籌支付，計(jì)入總額 |
特殊醫(yī)保藥品 | 職工醫(yī)保退休 | 無(wú) | 75% | 8萬(wàn)元 | 單列門診統(tǒng)籌支付，計(jì)入總額 |
門診特殊慢性病 | 參保人員 | 按規(guī)定 | 按政策規(guī)定比例 | 按病種設(shè)定 | 超過限額部分個(gè)人支付 |
二、住院及特定情況結(jié)算
- 對(duì)于需要長(zhǎng)期住院治療的特定情況（如精神類疾病等），來(lái)賓市實(shí)行按床日結(jié)算。結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)住院時(shí)長(zhǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分，例如，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一個(gè)月日均結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為175元/床日，第二個(gè)月及以后降為145元/床日；一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低 。
- 跨省直接結(jié)算服務(wù)范圍在2025年得到擴(kuò)展，新增了5個(gè)病種支持跨省直接結(jié)算 。廣西參保人員因臨時(shí)外出等原因在省外急診住院，也可按規(guī)定流程在就醫(yī)地直接結(jié)算，享受醫(yī)保報(bào)銷待遇 。
三、費(fèi)用結(jié)算流程與周期
- 醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算通常涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的對(duì)賬與支付。雖然具體到特殊病種的月度結(jié)算細(xì)節(jié)未在檢索結(jié)果中詳述，但可參考其他政府項(xiàng)目的結(jié)算慣例，如按月依據(jù)清單和發(fā)票進(jìn)行結(jié)算 。
- 結(jié)算周期和具體操作流程可能因醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保政策調(diào)整而異，參保人員通常無(wú)需直接參與醫(yī)?；鹋c醫(yī)院的結(jié)算過程，只需在就醫(yī)時(shí)按規(guī)定支付個(gè)人自付部分即可。
2025年廣西來(lái)賓特殊病種費(fèi)用結(jié)算方式是一個(gè)多層次、多維度的體系，通過設(shè)定支付上限、差異化報(bào)銷比例、按服務(wù)單元付費(fèi)以及便利的異地結(jié)算，力求在保障患者權(quán)益與醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行之間取得平衡，參保人員應(yīng)關(guān)注自身病種對(duì)應(yīng)的最新政策以獲取準(zhǔn)確的報(bào)銷信息。
