身份證、社?？?、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、近兩年相關(guān)住院病歷復(fù)印件（加蓋公章）或近半年門診病歷原件及診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。
2025年河北滄州門診特病申請(qǐng)需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)保憑證、官方申請(qǐng)表格及能充分證明所申報(bào)病種的醫(yī)療文書，包括住院或門診病歷、診斷證明、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，部分病種還需補(bǔ)充專項(xiàng)檢查結(jié)果，所有材料須真實(shí)、完整并符合二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具標(biāo)準(zhǔn)。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
身份與醫(yī)保憑證
申請(qǐng)人須提供本人身份證原件及復(fù)印件，或社?？?/strong>原件及復(fù)印件，用于核實(shí)參保人身份及醫(yī)保資格。復(fù)印件需清晰無誤，確保與原件一致，核驗(yàn)后原件退還。申請(qǐng)表格
須填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，該表格通常由參保單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供，也可通過“河北智慧醫(yī)保”小程序下載打印。表格需如實(shí)填寫個(gè)人基本信息、申報(bào)病種、既往病史等，并由申請(qǐng)人簽字確認(rèn)。
二、醫(yī)療證明材料
住院病歷材料
如有近兩年內(nèi)與申報(bào)病種相關(guān)的住院經(jīng)歷，需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的住院病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院公章），包括入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄（如有）、病理報(bào)告、影像學(xué)資料等。病歷需完整反映疾病診斷、治療過程及病情變化。門診病歷材料
無住院病歷者，須提交近半年內(nèi)在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不間斷治療的門診病歷原件、診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單等。門診病歷需有明確診斷、治療方案及醫(yī)師簽名，診斷證明須由主治及以上醫(yī)師開具并加蓋醫(yī)院公章。輔助檢查與檢驗(yàn)報(bào)告
需提供與申報(bào)病種直接相關(guān)的輔助檢查（如CT、MRI、心電圖、超聲等）及檢驗(yàn)報(bào)告（如血常規(guī)、生化、免疫、病理等），報(bào)告需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，并注明檢查日期、結(jié)果及醫(yī)師意見。部分病種（如惡性腫瘤、透析治療等）還需提供近期專項(xiàng)檢查結(jié)果。
三、補(bǔ)充與特殊情況材料
特殊病種專項(xiàng)材料
部分門診特殊病種（如器官移植術(shù)后抗排異治療、血液透析等）需額外提供手術(shù)記錄、移植證明、透析記錄、排異藥物使用方案等專項(xiàng)醫(yī)療文書。具體要求以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或認(rèn)定醫(yī)院通知為準(zhǔn)。無固定病史材料處理
若因特殊原因無法提供完整病史材料，需由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具詳細(xì)病情說明，并補(bǔ)充近期多次就診記錄及檢查結(jié)果，必要時(shí)需配合醫(yī)保部門組織的專項(xiàng)檢查（費(fèi)用自理）。線上申報(bào)材料
通過“河北智慧醫(yī)保”小程序申報(bào)時(shí)，需將上述所有材料掃描或拍照上傳，確保圖像清晰、內(nèi)容完整。線上申報(bào)與線下材料要求一致，審核通過后仍需按通知攜帶紙質(zhì)材料到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)核驗(yàn)。
不同特病所需主要材料對(duì)比表
病種類別 | 基礎(chǔ)材料 | 住院病歷要求 | 門診病歷要求 | 輔助檢查重點(diǎn) | 特殊補(bǔ)充材料 |
|---|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 身份證、社?？?、申請(qǐng)表 | 近兩年病理報(bào)告、手術(shù)記錄 | 近半年門診記錄、放化療方案 | 影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物 | 近期治療計(jì)劃、用藥記錄 |
器官移植術(shù)后 | 身份證、社?？?、申請(qǐng)表 | 移植手術(shù)記錄、出院小結(jié) | 近半年隨訪記錄、抗排異方案 | 血藥濃度、免疫指標(biāo) | 移植證明、排異檢查報(bào)告 |
血液透析 | 身份證、社?？ā⑸暾?qǐng)表 | 透析記錄、腎功能報(bào)告 | 近半年門診透析記錄 | 腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī) | 透析方案、血管通路評(píng)估 |
糖尿?。úl(fā)癥） | 身份證、社?？?、申請(qǐng)表 | 近兩年血糖、并發(fā)癥記錄 | 近半年血糖監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥治療 | 糖化血紅蛋白、眼底、尿微量 | 并發(fā)癥專項(xiàng)檢查報(bào)告 |
重癥精神病 | 身份證、社?？?、申請(qǐng)表 | 精神科住院記錄、量表評(píng)估 | 近半年門診隨訪、用藥記錄 | 精神量表、腦電圖（必要時(shí)） | ?？漆t(yī)院診斷證明、長(zhǎng)期用藥 |
申請(qǐng)門診特病需提前備齊各類材料，確保醫(yī)療文書真實(shí)有效，并按要求提交至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過線上平臺(tái)申報(bào)，材料不全或不符合要求將影響認(rèn)定結(jié)果，建議申請(qǐng)人詳細(xì)咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或認(rèn)定醫(yī)院，以免遺漏關(guān)鍵材料延誤待遇享受。
