42種
2025年江西萍鄉(xiāng)特殊病種資格認(rèn)定涵蓋42個病種，分為Ⅰ類（9種）和Ⅱ類（33種），包括基礎(chǔ)病種與拓展病種，需通過二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”申請，經(jīng)1個工作日審核后享受門診慢特病待遇，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分設(shè)不同報銷比例和支付限額。
一、病種目錄與分類
1. 病種分類及范圍
萍鄉(xiāng)市特殊病種包含35種基本病種和7種拓展病種，按病情嚴(yán)重程度分為兩類：
- Ⅰ類病種（9種）：惡性腫瘤門診治療（含白血?。?、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核等，與住院年度最高支付限額合并計算（10萬元）。
- Ⅱ類病種（33種）：高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、重性精神病、兒童孤獨癥等，單個病種設(shè)年度限額，多種Ⅱ類病種累加支付限額職工醫(yī)保1.8萬元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保1.5萬元（艾滋病、重性精神病等限額單獨計算）。
2. 典型病種及復(fù)審要求
| 病種名稱 | 類別 | 單個病種限額 | 復(fù)審年限 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤門診治療 | Ⅰ類 | 與住院合并10萬元 | 無 |
| 高血壓伴有并發(fā)癥 | Ⅱ類 | 4000元 | 無 |
| 糖尿病伴有并發(fā)癥 | Ⅱ類 | 5000元 | 無 |
| 耐多藥肺結(jié)核 | Ⅰ類 | 與住院合并10萬元 | 2年 |
| 兒童孤獨癥（居民） | Ⅱ類 | 5000元 | 18周歲終結(jié) |
| 重度骨質(zhì)疏松癥 | Ⅱ類 | 5000元 | 無 |
二、資格認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與條件
1. 參保與身份要求
- 參保類型：需為萍鄉(xiāng)市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿6個月以上。
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：提供二級及以上醫(yī)院出具的病歷、檢查報告（如病理、影像結(jié)果），符合《江西省門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》。
2. 材料清單
- 基礎(chǔ)材料：身份證/社保卡、近期1寸免冠彩照、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》（主治醫(yī)師簽名+醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章）。
- 病種專項材料：
- 糖尿?。航?年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報告、糖化血紅蛋白≥6.5%報告；
- 惡性腫瘤：病理診斷報告、放療/化療方案；
- 器官移植：手術(shù)記錄、抗排異用藥清單。
三、申請流程與審核
1. “一站式”申請流程
- 申請渠道：直接到公立二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦提交材料，無需前往醫(yī)保經(jīng)辦中心。
- 審核時限：定點醫(yī)院醫(yī)保辦1個工作日內(nèi)完成審核，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳備案，次日起享受待遇。
- 異地申請：異地參保人員需提供居住證或就業(yè)證明，通過“贛服通”APP上傳材料或線下提交至安置地指定醫(yī)院。
2. 關(guān)鍵注意事項
- 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：一個醫(yī)療年度內(nèi)可自選多家定點醫(yī)院，無需變更手續(xù)。
- 復(fù)審要求：耐多藥肺結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等病種需每2-3年復(fù)審，提交最新檢查報告。
四、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報銷政策
1. 報銷比例與起付線
- 起付線：不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用直接按比例報銷。
- 報銷比例：
參保類型 三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 一級醫(yī)院 跨省異地（備案） 職工醫(yī)保 85% 90% 95% 85%（個人先自付10%） 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 60% 80% 90% 50%
2. 支付限額與疊加政策
- Ⅰ類病種：與住院費(fèi)用合并計算，年度最高支付限額10萬元，可納入大病保險（年度限額≥25萬元）。
- Ⅱ類病種：多種病種累加限額職工醫(yī)保1.8萬元、居民醫(yī)保1.5萬元，艾滋?。?萬元）、重性精神?。?000元）等單獨計算，不占用累加額度。
五、動態(tài)管理與常見問題
1. 待遇生效與失效
- 生效時間：審核通過次日起享受待遇，可追溯報銷申請前30天內(nèi)合規(guī)費(fèi)用。
- 失效情形：未按規(guī)定復(fù)審、提供虛假材料，或連續(xù)2年未發(fā)生費(fèi)用的，暫停待遇資格。
2. 異地就醫(yī)與結(jié)算
- 跨省備案：通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP辦理異地備案，選擇聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，未備案者報銷比例降低15%-20%。
- 費(fèi)用墊付：未直接結(jié)算的費(fèi)用需保存發(fā)票、清單，到參保地醫(yī)保局申請零星報銷。
萍鄉(xiāng)市特殊病種資格認(rèn)定通過簡化流程、擴(kuò)大病種覆蓋，切實減輕患者門診負(fù)擔(dān)。參保人可通過定點醫(yī)院醫(yī)保辦或線上平臺實時查詢進(jìn)度，確保合規(guī)材料提交以快速享受待遇。建議定期關(guān)注病種目錄更新，利用“一站式”服務(wù)提高申請效率。
