38類重大慢性病及罕見病
2025年江蘇省徐州市將惡性腫瘤、終末期腎病、器官移植術(shù)后抗排異治療等38類疾病納入門診特殊病種保障范圍，覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保群體，經(jīng)認(rèn)定的參保人員可享受門診醫(yī)療費(fèi)用專項(xiàng)報(bào)銷待遇。
一、病種分類及核心范圍
1. 重大慢性?。?1類）
涵蓋需長期藥物治療或門診干預(yù)的慢性病，包括：
- 惡性腫瘤（含放化療、靶向治療、免疫治療）
- 高血壓（三期）（合并心、腦、腎等靶器官損害）
- 糖尿?。úl(fā)癥）（如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變）
- 冠心?。ㄐ墓δ懿蝗?/strong>、慢性重癥肝炎、肝硬化失代償期
- 帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（重度）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
2. 罕見?。?類）
針對發(fā)病率低、治療費(fèi)用高的疾病，包括：
- 戈謝病、法布雷病、苯丙酮尿癥
- 脊髓性肌萎縮癥（SMA）、亨廷頓舞蹈癥
3. 特殊治療需求病種（8類）
需持續(xù)門診治療或特殊醫(yī)療技術(shù)支持的疾病，包括：
- 終末期腎?。蚨景Y期）（血液透析、腹膜透析）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療（腎、肝、心、肺等移植）
- 血友病、再生障礙性貧血、重癥精神病（精神分裂癥、雙相情感障礙等）
二、待遇標(biāo)準(zhǔn)及保障政策
1. 報(bào)銷比例與年度限額
| 病種類別 | 典型病種 | 報(bào)銷比例 | 年度限額（萬元） | 備注 |
|---|---|---|---|---|
| 重大慢性病 | 惡性腫瘤放化療 | 85% | 8-12 | 部分病種（如慢性重癥肝炎）限額上浮20% |
| 罕見病 | 戈謝?。柑娲委煟?/td> | 90% | 5-15 | 靶向藥物按藥品目錄全額報(bào)銷 |
| 特殊治療需求 | 終末期腎病透析 | 90% | 與住院共用18萬 | 報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
| 重癥精神病 | 精神分裂癥 | 80% | 0.4 | 不設(shè)起付線 |
2. 參保類型差異
- 職工醫(yī)保：門診特病起付線與住院合并計(jì)算，年度最高支付限額40萬元（含住院及門特費(fèi)用）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門特起付線單獨(dú)計(jì)算（一級醫(yī)院100元、二級300元、三級700元），大病保險(xiǎn)起付線1.8萬元，報(bào)銷比例60%-80%。
三、申請條件與材料
1. 基本條件
- 參保狀態(tài)：徐州市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保在保狀態(tài)，無欠費(fèi)記錄。
- 診斷要求：經(jīng)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)院確診，符合《江蘇省門診特殊病種目錄》臨床標(biāo)準(zhǔn)。
2. 必備材料
- 身份證明：本人身份證、醫(yī)保卡（未成年人需提供戶口簿及監(jiān)護(hù)人證件）。
- 醫(yī)療證明：
- 近2年住院病歷或門診病歷（加蓋醫(yī)院公章）；
- 專項(xiàng)檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需病理報(bào)告、糖尿病需血糖監(jiān)測記錄）；
- 《門診特殊病種認(rèn)定申請表》（由主治醫(yī)生填寫并簽字）。
四、申請流程
1. 線上申請（推薦）
- 平臺入口：通過“徐州醫(yī)保APP”或“江蘇省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”進(jìn)入“門診特病申請”模塊。
- 操作步驟：上傳材料（身份證、診斷證明、檢查報(bào)告）→ 選擇病種及定點(diǎn)醫(yī)院 → 提交審核（1-3個工作日反饋結(jié)果）。
- 結(jié)果查詢：審核通過后，系統(tǒng)生成電子《特病待遇證》，可在線查看或下載。
2. 線下申請
- 提交地點(diǎn)：二級以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 流程：醫(yī)院初審（醫(yī)生填寫申請表）→ 材料提交 → 專家評審（15個工作日內(nèi)完成）→ 發(fā)放《特病待遇證》。
五、注意事項(xiàng)
- 異地就醫(yī)：需提前辦理異地就醫(yī)備案，未備案者報(bào)銷比例降低20%。
- 待遇時(shí)效：特病認(rèn)定結(jié)果有效期2年，到期前60天可線上續(xù)辦。
- 定點(diǎn)管理：可選擇1-2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（基層醫(yī)院+上級醫(yī)院），待遇僅限定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)享受。
參保人員可通過“徐州醫(yī)保”官方渠道查詢完整病種目錄及政策細(xì)則，確保材料真實(shí)完整以提高審核效率。符合條件的患者應(yīng)及時(shí)申請，充分享受門診特病報(bào)銷政策減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
