職工醫(yī)保門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)比例75%，居民醫(yī)保70%；門(mén)診特殊疾病職工90%、居民75%，起付線(xiàn)600元。
2025年四川瀘州門(mén)診特殊疾病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特?。┵M(fèi)用結(jié)算方式全面優(yōu)化，門(mén)診慢特病分為門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊疾病兩類(lèi)，覆蓋85個(gè)病種，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員均可按規(guī)定享受待遇。結(jié)算方式涵蓋報(bào)銷(xiāo)比例、起付線(xiàn)、年度支付限額、就醫(yī)管理等核心內(nèi)容，政策設(shè)計(jì)兼顧公平性與可持續(xù)性，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、門(mén)診慢特病分類(lèi)及病種范圍
1. 門(mén)診慢性病
門(mén)診慢性病共45種，包括冠心病、帕金森病、腦血管病后遺癥、肝硬化、抑郁癥、糖尿病、高血壓等常見(jiàn)慢性疾病。原Ⅰ類(lèi)門(mén)診特殊疾病整體調(diào)整為門(mén)診慢性病，病種范圍較此前顯著擴(kuò)大，保障更全面。
2. 門(mén)診特殊疾病
門(mén)診特殊疾病共40種，涵蓋惡性腫瘤、慢性腎臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無(wú)力、精神分裂癥等需長(zhǎng)期門(mén)診治療的重癥或特殊疾病。原Ⅱ類(lèi)門(mén)診特殊疾病整體調(diào)整為門(mén)診特殊疾病，部分病種待遇參照住院管理。
3. 病種認(rèn)定與管理
參保人員需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，提供相關(guān)病歷及診斷證明。認(rèn)定通過(guò)后，門(mén)診慢性病從次月享受待遇，門(mén)診特殊疾病從認(rèn)定之日起享受（住院期間認(rèn)定的從出院之日起）。部分病種需定期復(fù)審，省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)。
二、費(fèi)用結(jié)算方式
1. 報(bào)銷(xiāo)比例
門(mén)診慢性病與門(mén)診特殊疾病報(bào)銷(xiāo)比例因參保類(lèi)型而異，具體如下：
參保類(lèi)型 | 門(mén)診慢性病報(bào)銷(xiāo)比例 | 門(mén)診特殊疾病報(bào)銷(xiāo)比例 |
|---|---|---|
職工醫(yī)保（統(tǒng)賬結(jié)合） | 75% | 90% |
職工醫(yī)保（單建統(tǒng)籌） | 75% | 90% |
居民醫(yī)保 | 70% | 75% |
- 乙類(lèi)藥品：職工醫(yī)保先自付10%，居民醫(yī)保先自付15%，剩余費(fèi)用按上述比例報(bào)銷(xiāo)。
- 單行支付藥品：不納入門(mén)診慢特病費(fèi)用，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%（4種特殊藥品75%），居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)60%，無(wú)起付線(xiàn)。
2. 起付線(xiàn)
- 門(mén)診慢性病：無(wú)起付線(xiàn)，符合政策范圍的費(fèi)用直接按比例報(bào)銷(xiāo)。
- 門(mén)診特殊疾病：一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)起付線(xiàn)600元，僅支付一次，按最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3. 年度支付限額
門(mén)診慢特病年度支付限額分病種、分參保類(lèi)型設(shè)定，具體如下：
病種類(lèi)別 | 職工醫(yī)保（統(tǒng)賬結(jié)合） | 職工醫(yī)保（單建統(tǒng)籌） | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|---|
8種高限額慢性病 | 3600元 | 2700元 | 2520元 |
37種普通慢性病 | 2400元 | 1800元 | 1680元 |
22種限額特殊疾病 | 1.2萬(wàn)元 | 1.2萬(wàn)元 | 1萬(wàn)元 |
18種無(wú)單獨(dú)限額特殊疾病 | 納入統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 納入統(tǒng)籌基金最高支付限額 | 納入統(tǒng)籌基金最高支付限額 |
- 多病種疊加：每增加一個(gè)慢性病病種，年度支付限額增加200元，最多增加800元。
- 限額計(jì)算：初次認(rèn)定單一病種按月折算，多病種以最高限額病種為基數(shù)疊加。
4. 就醫(yī)與結(jié)算管理
- 就醫(yī)機(jī)構(gòu)：參保人員可在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、透析中心）就醫(yī)，門(mén)診特殊疾病需備案。
- 結(jié)算方式：費(fèi)用在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，跨省門(mén)診慢特病病種已達(dá)10種，支持異地直接結(jié)算。
- 費(fèi)用范圍：僅限認(rèn)定病種且符合臨床診療規(guī)范及醫(yī)保目錄的費(fèi)用，輔助藥品和檢查嚴(yán)格控制。
三、政策銜接與待遇調(diào)整
1. 與原有政策銜接
- 原Ⅰ類(lèi)、Ⅱ類(lèi)門(mén)診特殊疾病分別對(duì)應(yīng)門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊疾病，已認(rèn)定人員無(wú)需重新認(rèn)定，待遇連續(xù)。
- 高血壓、糖尿病同時(shí)符合門(mén)診慢性病和“兩病”用藥保障的，按門(mén)診慢性病待遇執(zhí)行，不重復(fù)享受。
2. 參保類(lèi)型變更處理
- 一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保互轉(zhuǎn)的，門(mén)診慢特病待遇連續(xù)享受，支付限額就高計(jì)算。
- 省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)，認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)；跨省轉(zhuǎn)移按新參保地政策執(zhí)行。
3. 待遇享受規(guī)則
- 門(mén)診慢特病統(tǒng)籌基金支付限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)。
- 住院期間發(fā)生的門(mén)診特殊疾病費(fèi)用按住院政策報(bào)銷(xiāo)，起付線(xiàn)按最高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一次。
2025年四川瀘州門(mén)特病費(fèi)用結(jié)算方式以分類(lèi)管理、比例報(bào)銷(xiāo)、限額控制為核心，覆蓋85個(gè)病種，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例分別達(dá)75%-90%和70%-75%，起付線(xiàn)僅門(mén)診特殊疾病設(shè)600元，年度支付限額科學(xué)分層，多病種疊加機(jī)制更靈活。政策設(shè)計(jì)兼顧公平與效率，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算與異地就醫(yī)便利性顯著提升，切實(shí)保障參保人員門(mén)診醫(yī)療需求，推動(dòng)醫(yī)?；?/strong>可持續(xù)運(yùn)行。
