2025年1月1日

2025年起，四川廣元正式開通門診慢特病（簡稱門特）跨省直接結算服務，覆蓋高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強直性脊柱炎等10種門診慢特病，極大方便了異地就醫(yī)患者，減輕了醫(yī)療費用墊付和報銷跑腿負擔，標志著廣元市醫(yī)療保障服務水平和跨省協(xié)作邁上新臺階。

一、政策背景與意義

1. 國家醫(yī)保改革推動
   國家醫(yī)保局近年來持續(xù)推進異地就醫(yī)直接結算，2025年進一步擴大門診慢特病跨省結算范圍，要求各地落實相關配套措施，四川廣元積極響應，成為省內首批全面開通該服務的地區(qū)之一。

2. 民生需求迫切
   廣元市地處川北，人口流動頻繁，大量參保人員長期在異地工作、居住或就醫(yī)，傳統(tǒng)手工報銷周期長、流程繁瑣，門特患者經濟負擔重。跨省直接結算有效破解了這一痛點，提升了醫(yī)保服務可及性和群眾滿意度。

二、覆蓋范圍與適用對象

1. 覆蓋病種
   廣元市門特跨省直接結算目前覆蓋10種門診慢特病，均為全國統(tǒng)一病種，具體如下表：

1. 適用人群
   已在參保地完成門特待遇認定和異地就醫(yī)備案的廣元市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，備案后可在全國已開通相應服務的定點醫(yī)療機構享受跨省直接結算。

三、報銷與結算規(guī)則

1. 報銷比例與限額
   廣元市門特跨省結算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即藥品、診療項目、耗材等按就醫(yī)地規(guī)定，報銷比例、起付線、封頂線按參保地標準執(zhí)行。具體如下表：

1. 結算方式
   參保人員持醫(yī)保碼或社會保障卡在定點醫(yī)療機構直接結算，系統(tǒng)自動計算醫(yī)保支付和個人自付部分，無需全額墊付后回參保地報銷。如遇系統(tǒng)故障等無法直接結算，可保留票據回參保地申請手工報銷。

四、操作流程與注意事項

1. 備案流程

   • 線上備案：通過國家醫(yī)保服務平臺APP或四川醫(yī)保公共服務平臺提交異地就醫(yī)備案申請，選擇門特結算類型。
   • 線下備案：持身份證、社保卡、門特認定證明到參保地醫(yī)保經辦機構辦理。
   • 備案后長期有效，變更或取消需提前申請。

2. 就醫(yī)與結算

   • 就醫(yī)前確認定點醫(yī)療機構是否已開通門特跨省結算服務，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP查詢。
   • 就醫(yī)時主動告知醫(yī)務人員已備案門特病種，確保費用按門特政策結算。
   • 結賬時出示醫(yī)保碼或社?？?/strong>，系統(tǒng)自動完成醫(yī)保結算。

3. 注意事項

   • 未備案或未開通門特結算的醫(yī)療機構，費用需自費后回參保地手工報銷，報銷比例可能降低。
   • 門特費用僅限備案病種及相關并發(fā)癥治療，其他費用按普通門診或住院政策結算。
   • 居民醫(yī)保部分病種年限額較低，建議合理規(guī)劃就醫(yī)頻次和用藥方案。

2025年四川廣元門特跨省直接結算的全面開通，不僅極大提升了異地就醫(yī)便利性，更彰顯了醫(yī)保服務的均等化和人性化，為參保群眾帶來了實實在在的獲得感和幸福感，也為全國醫(yī)保一體化發(fā)展貢獻了廣元經驗。