確診病情、申請門特病種認(rèn)定、認(rèn)定通過后備案、就診、結(jié)算費(fèi)用
在河南鄭州，門特病即門診特殊病種，使用時需遵循一定流程。首先要確診病情，隨后申請門特病種認(rèn)定，認(rèn)定通過后進(jìn)行備案，接著就可以前往選定醫(yī)院就診，就診結(jié)束后進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。下面將詳細(xì)介紹相關(guān)內(nèi)容。
一、門特病概述
門特病包括癌癥、糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等常見慢性病與重大疾病。2025 年河南省門診慢特病目錄擴(kuò)展至 55 種，且會依據(jù)國家醫(yī)保目錄及地方高發(fā)疾病情況每年更新病種范圍，新增罕見病或高負(fù)擔(dān)疾病 。
二、使用流程
1. 確診病情
患者需前往醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查、化驗，以確診所患疾病是否屬于門特病范疇。例如糖尿病患者需持近一個月內(nèi)的空腹血糖、近半年的 OGTT、三個月內(nèi)的糖化血紅蛋白等；偏癱患者需持近半年內(nèi)的 CT 或核磁報告，肌力低于三級；癌癥病人需提供住院病歷及術(shù)后病理報告或影像學(xué)報告復(fù)印件。
2. 申請門特病種認(rèn)定
- 所需資料：攜帶既往病史資料（出院記錄，化驗單，疾病相關(guān)檢查報告單等）至門診醫(yī)生就診，符合條件的患者，由醫(yī)生填寫基本醫(yī)療保險特殊病種證明及門診治療審批表。特殊病種審批表必須由二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫。醫(yī)院辦理完結(jié)后，患者或家屬攜帶病史資料，醫(yī)?？ǎ矸葑C（未成年人持戶口本）和 1 寸照片 2 張及以上醫(yī)院相關(guān)病史資料到戶籍所在地的社保所申請，領(lǐng)取并填寫申請表，審批表到當(dāng)?shù)厣绫＞謱徟⑸w章。
- 申請方式：持近兩年內(nèi)二級及以上醫(yī)院病歷、檢查報告，通過“河南醫(yī)保小程序”線上申請或到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料。部分病種實行“長處方”管理，一次認(rèn)定長期有效（如器官移植術(shù)后）。
3. 認(rèn)定通過后備案
醫(yī)?？凭W(wǎng)上登記三天后方可使用，掛號時患者應(yīng)持社?？ê蜕矸葑C，掛相應(yīng)疾病的門特號就醫(yī)。
4. 就診
備案后患者可以在選定的醫(yī)院進(jìn)行門特病種就診，就診時需要提供相關(guān)證明材料（如身份證、醫(yī)保卡等）。
5. 結(jié)算費(fèi)用
就診結(jié)束后，患者需要攜帶相關(guān)證明材料到醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。
三、報銷政策
1. 報銷比例
| 參保類型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 | 報銷比例 |
|---|---|---|
| 在職職工及退休人員 | 一級及以下基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 門特藥品不設(shè)起付線，報銷比例統(tǒng)一為 70% |
| 在職職工及退休人員 | 非基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一級） | 92% |
| 在職職工及退休人員 | 非基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級） | 90% |
| 在職職工及退休人員 | 非基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（三級） | 88% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 門診慢特病、門診重特大疾病 | 不低于 85% |
| 農(nóng)村貧困人口（含建檔立卡貧困人口、低保對象等） | 門診慢特病 | 不低于 85% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 合規(guī)費(fèi)用（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高） | 70% - 75% |
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | - | 80% - 85% |
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（退休人員） | - | 85% - 90% |
2. 報銷規(guī)則
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：門特藥品納入醫(yī)保支付范圍后，個人自付比例降低，但需符合用藥指征和醫(yī)保目錄。
- 年度支付限額：特藥費(fèi)用計入基本醫(yī)保年度最高支付限額，且住院期間不重復(fù)享受特藥報銷。
- 異地就醫(yī)：辦理長期異地居住備案后，報銷比例執(zhí)行參保地政策。
四、注意事項
- 跨省/省內(nèi)異地就診前需通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺 APP”備案，選擇就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”進(jìn)行直接結(jié)算。
- 線上/線下提交認(rèn)定申請后，15 個工作日內(nèi)完成審核，結(jié)果會以短信通知。
在河南鄭州使用門特病服務(wù)，患者需嚴(yán)格按照確診、申請認(rèn)定、備案、就診、結(jié)算的流程進(jìn)行操作，同時了解并遵循報銷政策和注意事項，以確保能夠順利享受門特病帶來的醫(yī)保福利，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。