46種疾病覆蓋
2025年山西臨汾門診慢特病覆蓋參保職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員，執(zhí)行山西省統(tǒng)一的病種目錄（2025年逐步與全省46種并軌），需符合疾病診斷標準并提供相關(guān)醫(yī)療證明。
一、參保人員范圍
- 1.職工基本醫(yī)療保險參保人員在職及退休職工，醫(yī)保狀態(tài)正常。
- 2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員包含農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等。
二、病種覆蓋范圍
| 類別 | 示例病種 |
|---|---|
| 門診特殊疾病 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、血友病、重性精神疾病等 |
| 門診慢性病 | 高血壓3級、糖尿病（合并并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 |
三、認定條件
1.基礎(chǔ)材料 二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明、門診/住院病歷、檢查報告（如CT、化驗單）。
| 病種 | 額外材料要求 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告、住院病歷復(fù)印件 |
| 慢性支氣管炎 | 2年以上就診記錄（1次住院+2次門診） |
| 阿爾茨海默癥 | 確診1年以上證明+半年內(nèi)住院/3次門診記錄 |
四、特殊待遇
1.不設(shè)起付線：政策范圍內(nèi)費用直接按比例報銷。
2.報銷比例| 參保類型 | 報銷比例 |
|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% |
| 居民醫(yī)保 | 70% |
| 部分病種（如惡性腫瘤）報銷比例提高至80%-90%。 |
五、異地就醫(yī)政策
- 2025年1月1日起：無需異地備案，可直接結(jié)算46種病種費用。
- 2026年起：需辦理異地長期居住備案。
符合條件的參保人員可憑診斷證明及相關(guān)材料，通過定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請認定，享受門診慢特病待遇。
