復(fù)審周期一般為3年。
新疆可克達(dá)拉特殊門(mén)診終止待遇手續(xù)是指參保人員在特定條件下，按規(guī)定流程辦理門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇終止的官方程序。該手續(xù)適用于欺詐騙保、經(jīng)復(fù)審不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、主動(dòng)申請(qǐng)終止以及其他應(yīng)予終止待遇的情形，旨在保障醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)參保人合法權(quán)益，確保醫(yī)保待遇公平與規(guī)范。
一、終止待遇的適用情形
- 欺詐騙保等違規(guī)行為
- 參保人員通過(guò)虛假材料、虛構(gòu)病情等手段騙取醫(yī)?；鸬?，一經(jīng)查實(shí)，立即終止其特殊門(mén)診待遇。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將依法追回違規(guī)費(fèi)用，并視情節(jié)追究法律責(zé)任。
- 復(fù)審不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 特殊門(mén)診待遇實(shí)行定期復(fù)審機(jī)制，目前復(fù)審周期一般為3年。
- 未按期提交復(fù)審資料，或病情變化、檢查結(jié)果顯示不再符合門(mén)診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，待遇自動(dòng)終止。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)系統(tǒng)抽查、調(diào)取就醫(yī)記錄或要求補(bǔ)充檢查等方式進(jìn)行復(fù)審。
- 主動(dòng)申請(qǐng)終止
- 參保人員因個(gè)人原因（如病情好轉(zhuǎn)、不再需要門(mén)診特殊治療等）可主動(dòng)申請(qǐng)終止待遇。
- 需由本人或委托代理人向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書(shū)面申請(qǐng)。
- 其他應(yīng)予終止的情形
- 參保關(guān)系轉(zhuǎn)出、參保人死亡、喪失參保資格等法定情形。
- 國(guó)家或自治區(qū)醫(yī)保政策調(diào)整，明確不再享受相關(guān)待遇的。
二、辦理流程與所需材料
辦理流程
- 申請(qǐng)：參保人（或代理人）向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料。
- 受理：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)材料進(jìn)行初審，材料齊全的予以受理。
- 審核：由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或組織專家進(jìn)行復(fù)審或調(diào)查核實(shí)。
- 辦結(jié)：審核通過(guò)后，終止待遇并書(shū)面或電話通知參保人；不符合終止條件的，說(shuō)明理由。
- 時(shí)限：一般為20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
所需材料
- 基本材料：
- 參保人有效身份證件或社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 《門(mén)診慢特病待遇終止申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。
- 情形補(bǔ)充材料：
- 復(fù)審不符合標(biāo)準(zhǔn)的：需提供近期病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)學(xué)證明材料。
- 主動(dòng)申請(qǐng)終止的：需提交書(shū)面申請(qǐng)說(shuō)明，必要時(shí)附病情診斷證明。
- 代理人辦理的：還需提供委托書(shū)及代理人身份證明。
- 基本材料：
辦理環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 | 辦理方式/地點(diǎn) |
|---|---|---|
申請(qǐng) | 提交身份證明、申請(qǐng)表及相關(guān)醫(yī)學(xué)材料 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、線上平臺(tái) |
受理 | 材料初審，符合條件的予以登記 | 同上 |
審核 | 專家或醫(yī)保機(jī)構(gòu)復(fù)審、核實(shí)病情或待遇資格 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織，必要時(shí)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助 |
辦結(jié)與通知 | 終止待遇，錄入系統(tǒng)，書(shū)面或電話通知結(jié)果 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) |
時(shí)限 | 一般為20個(gè)工作日 | 全程線上可查 |
三、常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)
- 復(fù)審與待遇恢復(fù)
- 待遇終止后，如病情再次符合標(biāo)準(zhǔn)，可重新按新申請(qǐng)流程辦理。
- 重新申請(qǐng)需提交全套認(rèn)定材料，審核通過(guò)后方可恢復(fù)待遇。
- 材料真實(shí)性
提供虛假材料或隱瞞重要信息，將影響個(gè)人信用記錄，并承擔(dān)法律責(zé)任。
- 跨區(qū)域辦理
可克達(dá)拉市與新疆自治區(qū)內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)待遇認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，跨區(qū)域轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)無(wú)需重復(fù)申請(qǐng)。
- 線上辦理
部分統(tǒng)籌地區(qū)支持通過(guò)“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或官網(wǎng)線上提交申請(qǐng)，具體以當(dāng)?shù)赝ㄖ獮闇?zhǔn)。
- 咨詢與監(jiān)督
參保人可撥打可克達(dá)拉市醫(yī)保服務(wù)熱線或前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢辦理進(jìn)度和政策細(xì)則。
新疆可克達(dá)拉特殊門(mén)診終止待遇手續(xù)嚴(yán)格遵循自治區(qū)醫(yī)保政策，流程規(guī)范、材料明確，旨在保障醫(yī)?；鸢踩c參保人合法權(quán)益。參保人應(yīng)密切關(guān)注復(fù)審動(dòng)態(tài)，如實(shí)提供材料，主動(dòng)配合醫(yī)保管理，確保待遇享受合法合規(guī)。如遇政策調(diào)整，請(qǐng)以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)最新通知為準(zhǔn)。
