濟(jì)源市成為河南省首個(gè)實(shí)現(xiàn)門診慢特病跨省直接結(jié)算的地級市，覆蓋高血壓、糖尿病等18種疾病，惠及全市6.8萬參保患者。
核心解答：
濟(jì)源市自2025年9月起正式開通門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)，標(biāo)志著當(dāng)?shù)?/span>醫(yī)保服務(wù)與全國系統(tǒng)無縫銜接。該政策覆蓋高血壓、糖尿病等18種慢性病及惡性腫瘤門診放化療等特殊病種，解決了異地就醫(yī)患者長期面臨的墊資跑腿難題，預(yù)計(jì)年減少群眾報(bào)銷往返超2萬人次。
一、政策背景與覆蓋范圍
政策意義
- 國家醫(yī)保局推動(dòng)跨省直接結(jié)算以來，濟(jì)源作為試點(diǎn)城市率先落地門診慢特病專項(xiàng)政策，通過優(yōu)化醫(yī)保信息系統(tǒng)，打通與全國29個(gè)省份的數(shù)據(jù)通道。
- 病種覆蓋：包含高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析等18種門診慢特病，占全省納入病種總數(shù)的80%。
技術(shù)支撐
- 升級醫(yī)保結(jié)算平臺，實(shí)現(xiàn)與國家異地就醫(yī)系統(tǒng)的實(shí)時(shí)交互，支持參保人持社保卡或醫(yī)保電子憑證“一站式”結(jié)算。
- 引入人臉識別認(rèn)證，確保異地就醫(yī)身份核驗(yàn)準(zhǔn)確性，防范基金欺詐風(fēng)險(xiǎn)。
二、實(shí)施效果與社會(huì)效益
直接結(jié)算流程簡化
- 參保人在備案地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，僅需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 相比傳統(tǒng)報(bào)銷模式，單次報(bào)銷周期從平均15個(gè)工作日縮短至即時(shí)完成。
數(shù)據(jù)對比（2024年vs2025年）
指標(biāo) 2024 年（未開通前） 2025 年（開通后） 年均報(bào)銷人次 1.2 萬 預(yù)計(jì) 4.5 萬 跨省手工報(bào)銷比例 65% <5% 患者年均跑腿次數(shù) 3-5 次 ≤1 次 經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕
按年均異地就醫(yī)人次估算，政策實(shí)施后每年可減少群眾墊付資金約1.2億元，降低因報(bào)銷產(chǎn)生的交通、誤工等間接成本超3000萬元。
三、未來展望與挑戰(zhàn)
擴(kuò)展病種與區(qū)域
計(jì)劃2026年新增罕見病、精神類疾病等特殊病種，同步推進(jìn)與京津冀、長三角地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向互認(rèn)。
智能化監(jiān)管升級
構(gòu)建AI審核模型，實(shí)時(shí)監(jiān)控診療合理性，防止過度醫(yī)療及騙保行為，確保醫(yī)保基金安全。
基層服務(wù)下沉
在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院部署移動(dòng)結(jié)算終端，讓偏遠(yuǎn)地區(qū)患者享受同等便利，助力鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。
：濟(jì)源市門診慢特病跨省直接結(jié)算的落地，不僅提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性，更通過技術(shù)創(chuàng)新與制度優(yōu)化，為全國醫(yī)保一體化改革提供了可復(fù)制的實(shí)踐樣本。隨著政策持續(xù)深化，其社會(huì)效益將逐步向更廣泛的人群和地區(qū)輻射，進(jìn)一步筑牢全民健康保障網(wǎng)。