70%、不設(shè)起付線、單病種3500元、多病種疊加最高1萬元、按普通住院報(bào)銷。
四川甘孜州職工醫(yī)保特殊門診待遇分為慢性病和特殊病兩大類，全面覆蓋長期門診治療的重大疾病，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例和年度限額根據(jù)病種類型科學(xué)設(shè)定，認(rèn)定流程規(guī)范，保障水平適度且可及，切實(shí)減輕參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、保障對象與基本原則
- 適用人群
全州所有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，均被納入特殊門診保障范圍，公平享受政策紅利。 - 基本原則
堅(jiān)持保障基本、規(guī)范統(tǒng)一、有效銜接，綜合考量醫(yī)保基金承受力、患者負(fù)擔(dān)及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，確保待遇合理、管理規(guī)范，與普通門診、高血壓糖尿病用藥保障等政策無縫對接。
二、病種范圍與分類
- 病種數(shù)量與分類
甘孜州職工醫(yī)保特殊門診分為慢性病和特殊病兩類，慢性病共33種（細(xì)分為45個(gè)亞類），特殊病共29種（細(xì)分為40個(gè)亞類），病種目錄執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，原有部分病種可繼續(xù)享受待遇但不再新增認(rèn)定。 - 納入條件
病種需滿足：臨床診斷明確、主要藥品已納入國家醫(yī)保目錄、病程長、健康損害大、費(fèi)用高、需長期門診治療，且無直接職業(yè)病因果關(guān)系。 - 病種特點(diǎn)對比表項(xiàng)目慢性病特殊病
病種數(shù)量
33種（45亞類）
29種（40亞類）
管理方式
按慢性病管理
按特殊病管理
報(bào)銷方式
按比例報(bào)銷
參照普通住院報(bào)銷
年度限額
單病種3500元，疊加1萬
與住院共用年度最高限額
典型病種舉例
高血壓、糖尿病
惡性腫瘤、腎透析
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷規(guī)則
- 慢性病待遇
職工醫(yī)保參保人員經(jīng)認(rèn)定后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例70%。一個(gè)自然年度內(nèi)，單病種最高支付限額3500元，多病種支付限額可疊加計(jì)算，累計(jì)不超過1萬元。 - 特殊病待遇
特殊病參保人員，經(jīng)認(rèn)定后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例參照普通住院標(biāo)準(zhǔn)。費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，個(gè)人自付部分可按規(guī)定享受職工大額補(bǔ)助、公務(wù)員補(bǔ)助等。 - 待遇對比表項(xiàng)目慢性病待遇特殊病待遇
起付線
無
無
報(bào)銷比例
70%
參照普通住院
單病種年度限額
3500元
與住院共用年度最高限額
多病種年度限額
疊加最高1萬元
與住院共用年度最高限額
保障特點(diǎn)
限額疊加、覆蓋面廣
報(bào)銷力度大、費(fèi)用高
四、認(rèn)定與辦理流程
- 認(rèn)定條件與材料
參保人員需提供醫(yī)學(xué)診斷證明及相關(guān)病歷材料，認(rèn)定依據(jù)統(tǒng)一執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》，部分可治愈病種設(shè)有效期，期滿需重新認(rèn)定。 - 辦理機(jī)構(gòu)與流程
認(rèn)定工作由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合條件的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，流程包括申請—受理—審核—辦結(jié)，支持授權(quán)代辦，認(rèn)定結(jié)果全省聯(lián)網(wǎng)可查。 - 辦理流程表環(huán)節(jié)主要內(nèi)容
申請
提交診斷證明、病歷等材料，每人最多申請5種病種
受理
經(jīng)辦人員初審材料，不符合一次性告知
審核
依據(jù)政策及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核，必要時(shí)組織專家評審
辦結(jié)
符合條件納入保障，不符合說明理由，結(jié)果錄入系統(tǒng)并通知申請人
五、管理與監(jiān)督
- 經(jīng)辦服務(wù)
各級醫(yī)保部門建立初審、復(fù)核兩級認(rèn)定和檔案管理制度，認(rèn)定和診療機(jī)構(gòu)名單向社會公布，實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 - 協(xié)議管理
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需簽訂服務(wù)協(xié)議，明確認(rèn)定、診療責(zé)任及違約處理，診療全過程可追溯。 - 動態(tài)調(diào)整
病種目錄和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)隨臨床規(guī)范動態(tài)更新，保障科學(xué)合理。
四川甘孜州職工醫(yī)保特殊門診政策以不設(shè)起付線、高比例報(bào)銷、疊加限額、住院待遇為核心，構(gòu)建起分類科學(xué)、保障適度、管理規(guī)范的多層次保障體系，有效緩解了參保職工重大疾病門診費(fèi)用壓力，持續(xù)提升醫(yī)保獲得感與公平性。
