62個病種，5-15個工作日辦結
2025年四川眉山個人申請門診特殊病種需滿足參保狀態(tài)正常且病種符合《四川省門診慢特病病種目錄》，通過提交二級及以上醫(yī)院病歷資料，經(jīng)醫(yī)院初審和醫(yī)保部門終審后，可享受不設起付線、年度限額內(nèi)70%-90%報銷的待遇。申請流程包括材料準備、醫(yī)院申報、專家評審等環(huán)節(jié)，線上線下均可辦理，認定通過后次月生效。
一、申請條件
1. 參保要求
- 職工醫(yī)保：需連續(xù)參保且處于正常繳費狀態(tài)。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需為當年度參保人員，無繳費年限限制。
2. 病種范圍
執(zhí)行四川省統(tǒng)一的62個門診慢特病病種目錄，涵蓋以下類型（部分示例）：
| 病種類別 | 具體病種 |
|---|---|
| 重大疾病 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、血友病 |
| 慢性病 | 高血壓（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、類風濕關節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病 |
| 罕見病 | 重癥肌無力、多發(fā)性硬化、遺傳性血管性水腫 |
3. 診斷標準
需提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明，具體要求：
- 惡性腫瘤：需病理報告或影像學檢查（如CT、MRI）+腫瘤標志物檢測結果。
- 糖尿病：近3個月內(nèi)空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%的檢測記錄，及并發(fā)癥證明（如眼底檢查、腎功能報告）。
- 高血壓：24小時動態(tài)血壓報告顯示收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，且合并心、腦、腎等靶器官損害證據(jù)。
二、申請材料
1. 基礎材料
- 身份證明：身份證原件及復印件（未成年人提供戶口本）、醫(yī)保卡/醫(yī)保電子憑證。
- 申請表：《門診慢特病病種待遇認定申請表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I取或官網(wǎng)下載）。
- 照片：1寸免冠白底照片2張（部分地區(qū)支持電子照片上傳）。
2. 病種專項材料
| 病種類型 | 必備材料 |
|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告/影像學報告（CT/MRI）、腫瘤標志物檢測單、近6個月門診或住院病歷 |
| 糖尿病 | 近3個月血糖檢測記錄、糖化血紅蛋白報告、并發(fā)癥檢查（如眼底照片、尿蛋白定量） |
| 精神病 | ?？漆t(yī)院住院病歷、1年以上治療記錄、《精神障礙診斷與分類》手冊編號 |
| 慢性腎病 | 腎功能檢查報告（血肌酐、腎小球濾過率）、尿蛋白定量檢測單 |
三、申請流程
1. 申報時間與渠道
- 時間：每季度最后一個月15日前提交材料，逾期需順延至下季度。
- 渠道：
- 線下：到二級及以上定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料（如眉山市人民醫(yī)院、仁壽縣人民醫(yī)院）。
- 線上：通過“四川醫(yī)保APP”或“國家醫(yī)保服務平臺”上傳材料，預審通過后線下核驗原件。
2. 審核流程
| 步驟 | 具體操作 | 時限 |
|---|---|---|
| 醫(yī)院初審 | 醫(yī)院組織專家對材料進行醫(yī)學評估，簽署初審意見 | 5-10個工作日 |
| 專家評審 | 市醫(yī)保局組織專家委員會集中評審，對照病種診斷標準復核 | 每季度末完成 |
| 結果反饋 | 通過短信通知申請人，未通過可申請復核（需補充材料） | 評審后5個工作日 |
| 待遇生效 | 領取《特殊病種門診專用病歷》，次月起享受報銷 | 下季度首月 |
3. 續(xù)辦與復審
- 有效期：重大疾病（如惡性腫瘤）長期有效，慢性?。ㄈ绺哐獕海┯行?年，到期前2個月需重新申請。
- 復審材料：近6個月門診病歷、用藥記錄及檢查報告，流程同首次申請。
四、待遇標準
1. 報銷比例與限額
- 職工醫(yī)保：政策范圍內(nèi)費用報銷75%-90%（重大疾病90%，慢性病75%-85%）。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報銷70%-80%（重大疾病80%，慢性病70%-75%）。
- 年度限額：
- 高血壓、糖尿病等慢性?。?strong>5000元-1萬元；
- 惡性腫瘤、尿毒癥等：8萬元-12萬元（部分病種取消限額，如血友?。?。
2. 定點管理
- 需選擇1家定點醫(yī)院和1家定點藥店，年度內(nèi)可變更1次。
- 異地就醫(yī)需提前辦理備案，可在備案地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結算。
五、注意事項
- 材料時效：檢查報告需為3個月內(nèi)出具，過期需重新檢測；病歷資料需完整且加蓋醫(yī)院公章。
- 異地認定：省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地二級及以上醫(yī)院申請，認定結果全省互認。
- 政策銜接：已享受“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診報銷的患者，申請?zhí)厥獠》N后自動轉為按慢特病標準報銷。
符合條件的參保人員可通過規(guī)范準備材料、及時申報，有效減輕門診治療負擔。建議申請前咨詢當?shù)蒯t(yī)保局（電話：028-12393）或醫(yī)院醫(yī)?？?，確保流程順暢。