可以報(bào)銷，心肺功能訓(xùn)練等心肺康復(fù)項(xiàng)目已納入黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
黑龍江綏化地區(qū)的康復(fù)科心肺康復(fù)治療項(xiàng)目在符合條件的情況下可以使用醫(yī)保報(bào)銷。根據(jù)相關(guān)政策規(guī)定，心肺功能訓(xùn)練作為合并癥康復(fù)治療項(xiàng)目之一，已明確納入黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，綏化市作為黑龍江省的統(tǒng)籌地區(qū)，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受心肺康復(fù)治療時(shí)，符合條件的費(fèi)用可按規(guī)定比例報(bào)銷。
一、綏化市心肺康復(fù)醫(yī)保政策概述
政策依據(jù)綏化市的心肺康復(fù)醫(yī)保政策主要依據(jù)《關(guān)于將部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障范圍的通知》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕80號(hào)）、《關(guān)于新增部分醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（人社部發(fā)〔2016〕23號(hào)）以及《綏化市基本醫(yī)療保險(xiǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙付費(fèi)管理辦法（試行）》等文件制定。這些政策明確了心肺康復(fù)項(xiàng)目中哪些可以納入醫(yī)保支付范圍以及具體的報(bào)銷條件和標(biāo)準(zhǔn)。
適用范圍綏化市內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受心肺康復(fù)治療時(shí)，符合條件的項(xiàng)目可享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括市域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
報(bào)銷項(xiàng)目心肺康復(fù)治療中，心肺功能訓(xùn)練等項(xiàng)目已明確納入黑龍江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。這些項(xiàng)目主要針對(duì)因各種疾病導(dǎo)致心肺功能障礙的患者，通過(guò)專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練改善其心肺功能，提高生活質(zhì)量。
二、心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷具體規(guī)定
報(bào)銷條件 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受心肺康復(fù)治療，需同時(shí)滿足以下條件方可享受醫(yī)保報(bào)銷：
- 經(jīng)專業(yè)醫(yī)師評(píng)估，確有心肺功能障礙且需要康復(fù)治療
- 在具備康復(fù)醫(yī)學(xué)診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療
- 由取得康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師或康復(fù)治療技術(shù)人員提供服務(wù)
- 嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和限定支付范圍進(jìn)行治療
支付標(biāo)準(zhǔn)綏化市對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)功能障礙患者實(shí)行不同的付費(fèi)方式，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
住院天數(shù) | 付費(fèi)方式 | 醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) | 備注 |
|---|---|---|---|
≤15天 | DIP付費(fèi) | 按病種分值付費(fèi) | 適用于短期康復(fù)患者 |
>15天 | 床日付費(fèi) | 按床日付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付 | 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、康復(fù)階段確定 |
>30天 | 階梯付費(fèi) | 實(shí)行階梯式支付標(biāo)準(zhǔn) | 隨住院時(shí)間延長(zhǎng)支付標(biāo)準(zhǔn)遞減 |
- 報(bào)銷比例綏化市不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷比例如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí) | 起付線（元） | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
一級(jí)及以下 | 300 | 90% | 職工18萬(wàn)，居民按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定 |
二級(jí) | 600 | 85% | 職工18萬(wàn)，居民按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定 |
三級(jí) | 900 | 80% | 職工18萬(wàn)，居民按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定 |
三、心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷流程管理
就醫(yī)流程 參保人員接受心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷需遵循以下流程：
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)專業(yè)醫(yī)師評(píng)估確需心肺康復(fù)治療
- 辦理住院或門診特殊病種手續(xù)（根據(jù)具體情況確定）
- 接受規(guī)范的心肺康復(fù)治療，包括心肺功能評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練等
- 治療結(jié)束后按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用，享受醫(yī)保報(bào)銷待遇
費(fèi)用結(jié)算心肺康復(fù)治療的費(fèi)用結(jié)算方式根據(jù)治療場(chǎng)所不同有所區(qū)別：
治療場(chǎng)所 | 結(jié)算方式 | 醫(yī)保支付范圍 | 個(gè)人承擔(dān)部分 |
|---|---|---|---|
住院治療 | 按床日付費(fèi)或DIP付費(fèi) | 康復(fù)治療、藥品、檢查檢驗(yàn)、護(hù)理、床位、診察等 | 起付線、自費(fèi)項(xiàng)目、比例自付部分 |
門診治療 | 按項(xiàng)目付費(fèi) | 符合醫(yī)保支付范圍的心肺康復(fù)項(xiàng)目 | 按規(guī)定比例自付部分 |
- 特殊病例處理 對(duì)于病情疑難、復(fù)雜，產(chǎn)生較大醫(yī)療費(fèi)用的心肺康復(fù)病例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可做特殊病例申報(bào)，并提交詳細(xì)的佐證材料，如病歷資料、費(fèi)用清單、專家會(huì)診意見等。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，在年終清算時(shí)予以適當(dāng)傾斜，特殊病例數(shù)原則上不超過(guò)我市康復(fù)住院病例總數(shù)的5‰。
四、心肺康復(fù)醫(yī)保注意事項(xiàng)
時(shí)限限制心肺康復(fù)醫(yī)保報(bào)銷存在一定的時(shí)限限制：
- 康復(fù)綜合評(píng)定一次住院醫(yī)保支付不超過(guò)3次，兩次評(píng)定間隔時(shí)間不短于14天
- 運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練在每一次同時(shí)使用時(shí)只支付其中一項(xiàng)，且這四個(gè)項(xiàng)目每天支付的次數(shù)之和不超過(guò)2次
- 不同疾病的康復(fù)治療有不同的最長(zhǎng)支付期限，如腦梗塞和腦出血康復(fù)等患者按床日醫(yī)保最長(zhǎng)支付期限為90天
退出機(jī)制 在以下情況下，心肺康復(fù)患者應(yīng)退出床日付費(fèi)結(jié)算，執(zhí)行DIP正常結(jié)算：
- 康復(fù)患者合并其他軀體疾病，當(dāng)診治其他軀體疾病的專項(xiàng)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過(guò)總住院費(fèi)用20%以上的
- 非醫(yī)療康復(fù)患者住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用
- 未獲得康復(fù)治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用
- 參保患者存在植物狀態(tài)超過(guò)一年的
- 異地就醫(yī)患者發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用
異地就醫(yī)綏化市參保人員在異地接受心肺康復(fù)治療時(shí)，結(jié)算時(shí)按照基本醫(yī)保異地就醫(yī)當(dāng)前執(zhí)行政策，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。建議參保人員在異地就醫(yī)前辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，以提高報(bào)銷比例。
黑龍江綏化地區(qū)的康復(fù)科心肺康復(fù)治療項(xiàng)目在醫(yī)保政策支持下，為符合條件的患者提供了重要的費(fèi)用保障。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受規(guī)范的心肺康復(fù)治療，包括心肺功能訓(xùn)練等項(xiàng)目，可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷待遇，有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了心肺疾病患者的康復(fù)機(jī)會(huì)和生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療保障制度的不斷完善，綏化市將繼續(xù)優(yōu)化康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的醫(yī)保支付政策，更好地滿足參保人員的康復(fù)醫(yī)療需求。
