無(wú)需個(gè)人單獨(dú)開(kāi)通、單位統(tǒng)一辦理、參保狀態(tài)正常即可享受
自2025年起，安徽省淮北市正式實(shí)施職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，改革的核心在于調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入方式，并將普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍。此項(xiàng)政策屬于制度性改革，不需參保人員像辦理業(yè)務(wù)一樣“開(kāi)通”，只要職工醫(yī)保參保狀態(tài)正常，且所在單位已完成醫(yī)保繳費(fèi)，即可自動(dòng)享受門(mén)診共濟(jì)待遇，真正實(shí)現(xiàn)“看病有保障、費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)”。
一、門(mén)診共濟(jì)政策解讀與實(shí)施要點(diǎn)
門(mén)診共濟(jì)是國(guó)家深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，旨在通過(guò)調(diào)整職工醫(yī)?；鸾Y(jié)構(gòu)，提升基金使用效率，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。其核心是“調(diào)結(jié)構(gòu)、保共濟(jì)”，即將原本全部劃入個(gè)人賬戶(hù)的部分單位繳費(fèi)調(diào)整至統(tǒng)籌基金，用于建立門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)機(jī)制。
政策覆蓋范圍與對(duì)象
門(mén)診共濟(jì)主要面向淮北市參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工、退休人員及靈活就業(yè)人員。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人暫不納入此次改革范圍。參保人只要處于正常參保繳費(fèi)狀態(tài)，無(wú)需額外申請(qǐng)或開(kāi)通，即可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)直接結(jié)算門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。
個(gè)人賬戶(hù)改革與計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
改革后，個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法發(fā)生重大變化。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)仍全部計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納部分不再劃入個(gè)人賬戶(hù)，而是進(jìn)入統(tǒng)籌基金用于門(mén)診共濟(jì)支出。退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，2025年標(biāo)準(zhǔn)為每月100元。
人員類(lèi)別 改革前個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入方式 2025年改革后個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入方式 在職職工 個(gè)人繳費(fèi)（2%）+ 單位繳費(fèi)部分（約0.8%-1%） 僅計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)（2%），單位繳費(fèi)部分不再劃入 退休人員 按退休金一定比例劃入 統(tǒng)籌基金定額劃入，每月100元 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)待遇與起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通門(mén)診費(fèi)用，可按規(guī)定比例報(bào)銷(xiāo)。2025年淮北市的起付線為800元/年，年度報(bào)銷(xiāo)限額為4000元，在職職工報(bào)銷(xiāo)比例為60%-80%，退休人員在此基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。報(bào)銷(xiāo)范圍涵蓋一般診療費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)等。
報(bào)銷(xiāo)等級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 在職職工報(bào)銷(xiāo)比例 退休人員報(bào)銷(xiāo)比例 一級(jí)及以下 社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 80% 85% 二級(jí) 市級(jí)醫(yī)院 70% 75% 三級(jí) 省級(jí)或三甲醫(yī)院 60% 65%
二、就醫(yī)流程與注意事項(xiàng)
就醫(yī)與結(jié)算方式
參保人持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，在淮北市已接入醫(yī)保系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診后，系統(tǒng)將自動(dòng)識(shí)別參保狀態(tài)并結(jié)算。符合報(bào)銷(xiāo)條件的費(fèi)用直接一站式結(jié)算，個(gè)人僅需支付自付部分，無(wú)需事后報(bào)銷(xiāo)。
家庭共濟(jì)賬戶(hù)綁定
職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用。需通過(guò)“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序或“皖事通”APP辦理家庭共濟(jì)關(guān)系綁定，實(shí)現(xiàn)賬戶(hù)資金共享，但共濟(jì)的是“錢(qián)”而非“醫(yī)保身份”。
異地就醫(yī)與備案
在外地長(zhǎng)期居住或臨時(shí)外出就醫(yī)的參保人員，需提前辦理異地就醫(yī)備案。備案成功后，在異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用可直接結(jié)算，享受與淮北本地同等的門(mén)診共濟(jì)報(bào)銷(xiāo)待遇。
隨著門(mén)診共濟(jì)制度的全面落地，淮北市職工醫(yī)保參保人將享受到更加公平、可持續(xù)的門(mén)診保障。這一改革不僅提升了醫(yī)?；鸬氖褂眯?，更切實(shí)減輕了群眾尤其是老年人和慢性病患者的門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。通過(guò)優(yōu)化個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)、擴(kuò)大統(tǒng)籌基金使用范圍，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保制度從“個(gè)人積累”向“社會(huì)共濟(jì)”的轉(zhuǎn)變，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
