58類慢性病納入保障范圍，認(rèn)定流程壓縮至30個(gè)工作日
2025年新疆烏魯木齊市對(duì)門診特殊慢性病（門特病）資格認(rèn)定實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，明確病種分類、申請(qǐng)條件、審核程序及待遇支付規(guī)則，確保醫(yī)保資源公平合理分配。參保人員需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核通過后享受相應(yīng)門診待遇，具體標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)病情嚴(yán)重程度、治療周期及費(fèi)用負(fù)擔(dān)綜合判定。
一、門特病病種分類與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類
包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等12類，需提供病理報(bào)告、手術(shù)記錄或長(zhǎng)期治療證明。
表格1：重大疾病類認(rèn)定材料要求病種名稱 診斷證明材料 認(rèn)定有效期 惡性腫瘤 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查 2年 器官移植術(shù)后 手術(shù)記錄、抗排異治療方案 長(zhǎng)期 慢性疾病類
涵蓋糖尿病、高血壓、冠心病等36類，需連續(xù)6個(gè)月以上門診記錄及并發(fā)癥證明。
表格2：慢性疾病類認(rèn)定門檻對(duì)比病種名稱 年度醫(yī)療費(fèi)用門檻 并發(fā)癥要求 糖尿病 1.5萬(wàn)元以上 糖尿病足或腎功能損害 高血壓 1.2萬(wàn)元以上 心腦血管事件史 特殊治療類
如血友病、再生障礙性貧血等，需?？?/span>醫(yī)生出具治療方案及藥品使用記錄。
二、申請(qǐng)條件與材料清單
基本條件
參保人員需連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，且病情符合《新疆維吾爾自治區(qū)門特病診斷標(biāo)準(zhǔn)》。
表格3：不同參保人群申請(qǐng)差異參保類型 繳費(fèi)年限要求 附加材料 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 無(wú) 社區(qū)初審意見表 職工醫(yī)保 6個(gè)月 單位在職證明 必備材料
門診病歷、檢查報(bào)告（近1年內(nèi)）
醫(yī)保卡及身份證明
專科醫(yī)生簽署的《門特病認(rèn)定申請(qǐng)表》
三、審核程序與待遇支付
審核流程
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，烏魯木齊市醫(yī)療保障局組織專家復(fù)核，特殊病種需現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估。
表格4：審核時(shí)限對(duì)比申請(qǐng)渠道 初審時(shí)限 終審時(shí)限 線上提交 3工作日 7工作日 線下窗口提交 5工作日 10工作日 待遇支付規(guī)則
認(rèn)定通過后，起付線降低至普通門診的50%，報(bào)銷比例提高至80%-95%，年度支付限額根據(jù)病種分級(jí)設(shè)定。
政策通過動(dòng)態(tài)調(diào)整病種目錄和審核標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，同時(shí)簡(jiǎn)化異地安置人員申請(qǐng)流程，確保待遇連續(xù)性。參保人員可通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度，爭(zhēng)議案例可申請(qǐng)第三方復(fù)核。
