惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、帕金森病、肺結(jié)核、嚴(yán)重精神障礙、腦血管病后遺癥、糖尿病、高血壓、冠心病、慢性肝炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、癲癇、慢性腎病、甲狀腺功能異常
在2025年，安徽省黃山市將多種常見(jiàn)且治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用較高的慢性病和特殊疾病納入門(mén)診特殊病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特病）保障范圍，參保人員經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并按規(guī)定程序申報(bào)后，可在門(mén)診享受相應(yīng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、 門(mén)特病政策概述
門(mén)診特殊病是指病情相對(duì)穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。為減輕參保人員負(fù)擔(dān)，醫(yī)保部門(mén)將這些疾病納入專(zhuān)項(xiàng)管理，患者在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可按住院或較高比例報(bào)銷(xiāo)。
政策目標(biāo)門(mén)特病政策旨在提升醫(yī)?；鹗褂眯?，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，確?；加新圆『吞厥饧膊〉膮⒈Ｈ藛T能夠持續(xù)、規(guī)范地接受治療，防止因病致貧、因病返貧。該政策特別關(guān)注需要長(zhǎng)期用藥或定期檢查的疾病。
適用人群 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，經(jīng)具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，確認(rèn)患有黃山市醫(yī)保政策規(guī)定的門(mén)特病病種，均可按規(guī)定申請(qǐng)。參保狀態(tài)正常是申請(qǐng)的基本前提。
申請(qǐng)流程 申請(qǐng)門(mén)特病通常需經(jīng)過(guò)以下步驟：由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)生填寫(xiě)《門(mén)診特殊病認(rèn)定申請(qǐng)表》，提供完整的病歷資料和檢查檢驗(yàn)報(bào)告，提交至醫(yī)院醫(yī)保辦或直接報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定。審核通過(guò)后，患者即可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。
二、 2025年黃山市門(mén)特病主要病種及待遇
以下是2025年黃山市主要的門(mén)特病病種及其關(guān)鍵信息對(duì)比：
| 病種類(lèi)別 | 具體病種 | 年度支付限額（參考） | 報(bào)銷(xiāo)比例（參考） | 認(rèn)定機(jī)構(gòu)要求 |
|---|---|---|---|---|
| 重大慢性病 | 惡性腫瘤門(mén)診治療、慢性腎功能衰竭透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療 | 高（接近住院） | 高（80%-90%） | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
| 血液系統(tǒng)疾病 | 血友病、再生障礙性貧血 | 較高 | 80%左右 | 二級(jí)及以上醫(yī)院 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森病、腦血管病后遺癥、重癥肌無(wú)力、癲癇 | 中等至較高 | 75%-85% | 二級(jí)及以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 |
| 內(nèi)分泌代謝疾病 | 糖尿病、甲狀腺功能異常 | 中等 | 70%-80% | 一級(jí)及以上醫(yī)院 |
| 心腦血管疾病 | 高血壓、冠心病 | 中等 | 70%-80% | 一級(jí)及以上醫(yī)院 |
| 呼吸系統(tǒng)疾病 | 慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺結(jié)核 | 中等 | 70%-80% | 指定結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或呼吸科 |
| 自身免疫性疾病 | 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎 | 較高 | 80%左右 | 風(fēng)濕免疫科 |
重大疾病類(lèi) 如惡性腫瘤的放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等門(mén)診費(fèi)用，慢性腎功能衰竭患者的規(guī)律性透析費(fèi)用，以及器官移植術(shù)后必需的抗排異藥物費(fèi)用，均被納入門(mén)特病管理。這些病種的年度支付限額通常較高，報(bào)銷(xiāo)比例也最為優(yōu)惠，體現(xiàn)了醫(yī)保對(duì)重大疾病的傾斜支持。
慢性病管理類(lèi)糖尿病、高血壓、冠心病等是黃山市發(fā)病率較高的慢性病。納入門(mén)特病后，患者在門(mén)診購(gòu)買(mǎi)降糖藥、降壓藥、降脂藥等費(fèi)用可享受較高比例報(bào)銷(xiāo)，有助于提高患者用藥依從性，控制病情發(fā)展，減少并發(fā)癥發(fā)生。
特定傳染病與精神疾病肺結(jié)核作為法定傳染病，其規(guī)范的門(mén)診抗結(jié)核治療費(fèi)用納入保障，有利于控制疾病傳播。嚴(yán)重精神障礙患者長(zhǎng)期服藥治療的需求也被納入門(mén)特病，保障其基本醫(yī)療權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定。
三、 辦理注意事項(xiàng)與發(fā)展趨勢(shì)
材料準(zhǔn)備 申請(qǐng)門(mén)特病需準(zhǔn)備齊全的醫(yī)學(xué)證明材料，包括住院病歷復(fù)印件、門(mén)診病歷、病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告（如CT、MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果（如血糖、肝腎功能、免疫指標(biāo)）等。材料的真實(shí)性和完整性直接影響認(rèn)定結(jié)果。
定點(diǎn)就醫(yī) 獲得門(mén)特病資格的患者，通常需要在醫(yī)保部門(mén)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥才能享受報(bào)銷(xiāo)待遇。異地就醫(yī)需提前辦理備案手續(xù)，否則可能影響報(bào)銷(xiāo)比例或無(wú)法直接結(jié)算。
動(dòng)態(tài)管理 部分門(mén)特病種實(shí)行定期復(fù)審制度，如惡性腫瘤非放化療期間、精神類(lèi)疾病等，需定期提交復(fù)查資料以確認(rèn)病情持續(xù)符合標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保政策也會(huì)根據(jù)疾病譜變化和基金承受能力進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，2025年有望將更多符合條件的慢性病納入范圍。
隨著醫(yī)療保障體系的不斷完善，門(mén)特病政策在黃山市的覆蓋面和保障水平將持續(xù)提升，更多患有慢性病和特殊疾病的參保人員將從中受益，切實(shí)享受到醫(yī)保制度帶來(lái)的健康福祉。