2025年山東棗莊特殊門(mén)診特藥申請(qǐng)需滿(mǎn)足戶(hù)籍、病種、診療記錄、醫(yī)保參保及醫(yī)生評(píng)估五項(xiàng)核心條件。

特殊門(mén)診特藥政策旨在為重癥患者提供高值藥品保障，2025年棗莊市執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)在延續(xù)省級(jí)框架基礎(chǔ)上細(xì)化本地化要求。以下從資格、流程、藥品目錄等維度系統(tǒng)說(shuō)明：

（一）申請(qǐng)資格

1. 戶(hù)籍與參保

   • 棗莊市戶(hù)籍或持有本地居住證滿(mǎn)1年
   • 連續(xù)參加山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)≥2年且當(dāng)前正常繳費(fèi)

2. 病種范圍

   疾病類(lèi)別	覆蓋病種示例	需提供材料
   惡性腫瘤	肺癌、乳腺癌等23種	病理報(bào)告+CT/MRI影像
   罕見(jiàn)病	戈謝病、龐貝病等7種	基因檢測(cè)報(bào)告+專(zhuān)科確診證明
   慢性重癥	終末期腎病、重度紅斑狼瘡	近2年住院記錄+化驗(yàn)單

（二）辦理流程

1. 材料準(zhǔn)備

   • 身份證、社保卡原件及復(fù)印件
   • 二級(jí)以上醫(yī)院出具的疾病診斷書(shū)（加蓋醫(yī)保專(zhuān)用章）
   • 特藥使用申請(qǐng)表（主治醫(yī)師簽字確認(rèn)）

2. 審核時(shí)限

   • 醫(yī)保局初審：5個(gè)工作日內(nèi)完成病種合規(guī)性核查
   • 專(zhuān)家復(fù)審：針對(duì)爭(zhēng)議病例組織3人專(zhuān)家組評(píng)估

（三）待遇標(biāo)準(zhǔn)

1. 報(bào)銷(xiāo)比例

   • 職工醫(yī)保：最高報(bào)銷(xiāo)70%，年封頂15萬(wàn)元
   • 居民醫(yī)保：報(bào)銷(xiāo)50%，年封頂8萬(wàn)元

2. 藥品動(dòng)態(tài)調(diào)整
   2025年新增CAR-T療法藥品納入報(bào)銷(xiāo)，刪除2種臨床淘汰藥品，現(xiàn)行目錄共涵蓋87種特藥。

政策強(qiáng)調(diào)公平性與可持續(xù)性，通過(guò)分級(jí)審核避免資源濫用，同時(shí)設(shè)置綠色通道為危急患者加急辦理。建議申請(qǐng)人提前通過(guò)"棗莊醫(yī)保"微信公眾號(hào)預(yù)審材料，減少往返次數(shù)。