10種
2025年寧夏石嘴山市正式開(kāi)通高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等10種門(mén)診慢特病的跨省直接結(jié)算，極大方便了異地長(zhǎng)期居住、臨時(shí)外出就醫(yī)等參保群眾，切實(shí)減輕了患者墊資壓力和跑腿負(fù)擔(dān)，標(biāo)志著石嘴山醫(yī)保異地結(jié)算服務(wù)邁入新階段。
一、政策背景與意義
國(guó)家與自治區(qū)政策導(dǎo)向
國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，要求2025年底前實(shí)現(xiàn)制度體系和管理服務(wù)全面健全。寧夏自治區(qū)積極響應(yīng)，2024年明確將10種門(mén)診慢特病納入跨省直接結(jié)算范圍，石嘴山市作為重要地級(jí)市，同步落地執(zhí)行，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)均等化和便民化。地方需求與民生改善
石嘴山市人口流動(dòng)頻繁，異地居住、務(wù)工、就醫(yī)需求大。開(kāi)通特殊門(mén)診跨省結(jié)算，解決了群眾異地就醫(yī)報(bào)銷難、墊資多、周期長(zhǎng)等痛點(diǎn)，是落實(shí)“健康石嘴山”戰(zhàn)略、提升群眾獲得感的重要舉措。
二、覆蓋范圍與適用人群
- 病種范圍
目前納入跨省直接結(jié)算的10種門(mén)診慢特病均為高發(fā)、需長(zhǎng)期治療的疾病，具體如下表所示：
病種名稱 | 主要治療內(nèi)容 | 適用人群特點(diǎn) |
|---|---|---|
高血壓 | 長(zhǎng)期降壓、并發(fā)癥防治 | 中老年、慢性病患者 |
糖尿病 | 降糖、并發(fā)癥管理 | 各年齡段，需終身用藥 |
惡性腫瘤門(mén)診放化療 | 化療、放療、靶向治療 | 腫瘤患者，需定期治療 |
尿毒癥透析 | 血液透析、腹膜透析 | 腎功能衰竭患者 |
器官移植術(shù)后抗排異治療 | 抗排異藥物、監(jiān)測(cè) | 器官移植術(shù)后患者 |
慢性阻塞性肺疾病 | 支氣管擴(kuò)張、抗感染、氧療 | 中老年，長(zhǎng)期吸煙史 |
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 抗炎、免疫調(diào)節(jié)、關(guān)節(jié)保護(hù) | 中青年女性為主 |
冠心病 | 降脂、抗凝、介入后管理 | 中老年，心血管高風(fēng)險(xiǎn) |
病毒性肝炎 | 抗病毒、保肝、監(jiān)測(cè) | 各年齡段，慢性感染者 |
強(qiáng)直性脊柱炎 | 抗炎、免疫調(diào)節(jié)、康復(fù) | 青壯年男性為主 |
- 適用人群
- 城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保人員，需提前辦理跨省異地就醫(yī)備案。
- 備案類型包括：異地長(zhǎng)期居住人員（如異地養(yǎng)老、務(wù)工）、臨時(shí)外出就醫(yī)人員（如轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診）。
- 未備案或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，不予支付。
三、辦理流程與結(jié)算方式
資格認(rèn)定與備案
- 資格認(rèn)定：需提供身份證件、認(rèn)定申請(qǐng)表、病歷資料，可在石嘴山指定醫(yī)院或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，也可通過(guò)“我的寧夏”APP、寧夏醫(yī)療保障公眾號(hào)線上申請(qǐng)，審核時(shí)限20個(gè)工作日。
- 跨省備案：取得慢特病資格后，需辦理跨省備案，同樣支持線上“掌上辦”和線下窗口辦理，備案后長(zhǎng)期有效。
就醫(yī)結(jié)算
- 在就醫(yī)地開(kāi)通門(mén)診慢特病跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可直接刷社?？?/strong>或醫(yī)保電子憑證結(jié)算。
- 執(zhí)行“就醫(yī)地目錄”（藥品、診療項(xiàng)目、耗材等支付范圍）、“參保地政策”（起付線、報(bào)銷比例、封頂線等）。
- 石嘴山市統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)500元，職工報(bào)銷75%、居民報(bào)銷60%，實(shí)行病種年度最高支付限額管理。
特殊情況處理
- 因系統(tǒng)故障等未能直接結(jié)算的，可回參保地手工報(bào)銷，需提供發(fā)票、費(fèi)用清單、處方等材料，審核時(shí)限30個(gè)工作日。
- 尚未納入跨省結(jié)算的病種，仍按原政策回參保地報(bào)銷。
四、服務(wù)創(chuàng)新與便民舉措
“掌上辦”與“家門(mén)口辦”
石嘴山市依托智慧醫(yī)保平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)、待遇申領(lǐng)、異地備案等73項(xiàng)醫(yī)保服務(wù)“掌上辦”“家門(mén)口辦”，群眾無(wú)需多跑腿，線上即可完成全流程操作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)容
市內(nèi)主要醫(yī)院均開(kāi)通跨省結(jié)算服務(wù)，并與全國(guó)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院對(duì)接，參保人可在就醫(yī)地通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，確保就近就醫(yī)、即時(shí)結(jié)算。宣傳與咨詢
市醫(yī)保局通過(guò)多渠道宣傳政策，設(shè)立咨詢電話和線上客服，及時(shí)解答群眾疑問(wèn)，提升政策知曉率和使用率。
石嘴山市2025年全面開(kāi)通10種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算，是醫(yī)保服務(wù)便民化的重要里程碑，切實(shí)解決了異地就醫(yī)群眾的報(bào)銷難題，提升了醫(yī)療保障獲得感，為建設(shè)健康石嘴山和推動(dòng)公共服務(wù)均等化注入強(qiáng)勁動(dòng)力。
