河源市精神障礙醫(yī)保報(bào)銷比例最高可達(dá)92%，嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)年度救助限額。
在廣東河源，精神障礙已被明確納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，覆蓋門診和住院，并針對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者提供多重保障，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。報(bào)銷政策涵蓋多種精神疾病，執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診特定病種目錄，并設(shè)有分級(jí)報(bào)銷和年度限額管理，同時(shí)通過大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助實(shí)現(xiàn)梯次減負(fù)。
一、門診報(bào)銷政策
河源市對(duì)精神障礙門診治療實(shí)施門診特定病種（門特）管理，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)行年度限額。
1. 報(bào)銷病種范圍
河源市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特目錄，以下精神障礙病種納入報(bào)銷：
- 精神分裂癥
- 分裂情感性障礙
- 持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?/strong>
- 雙相（情感）障礙
- 癲癇所致精神障礙
- 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙
2. 報(bào)銷比例與限額
- 報(bào)銷比例：參照參保人住院報(bào)銷比例執(zhí)行，最高可達(dá)92%（一級(jí)醫(yī)院）。
- 年度限額：每人每年最高支付限額為4000元。
- 其他病種：在職職工和居民醫(yī)保報(bào)銷比例均為70%，退休職工為73%。
3. 長效針劑報(bào)銷
河源市全面推行長效針劑使用，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開通精神疾病門特報(bào)銷，保障患者基層就醫(yī)和服藥。長效針劑適用于治療依從性差、家庭監(jiān)護(hù)能力弱的高風(fēng)險(xiǎn)精神分裂癥患者，報(bào)銷政策與門特一致。
二、住院報(bào)銷政策
河源市精神障礙住院費(fèi)用報(bào)銷同樣執(zhí)行分級(jí)管理，設(shè)有起付線和差異化報(bào)銷比例，并設(shè)置高額年度支付限額。
1. 起付線與報(bào)銷比例
不同級(jí)別醫(yī)院起付線和報(bào)銷比例如下表所示：
醫(yī)院級(jí)別 | 起付線（元） | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 |
|---|---|---|---|
一級(jí) | 300 | 92% | 92% |
二級(jí) | 500 | 75% | 75%-87.3% |
三級(jí) | 700 | 65%-70% | 70%-87.3% |
2. 年度支付限額
- 居民醫(yī)保：年度最高支付限額為25萬元/人/年。
- 職工醫(yī)保：年度最高支付限額為45萬元/人/年。
3. 嚴(yán)重精神障礙患者保障
嚴(yán)重精神障礙患者住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用可納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，對(duì)特困人員、低保對(duì)象等給予“二次救助”，且不設(shè)年度救助限額。
三、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助
河源市對(duì)精神障礙患者實(shí)施“三重保障”，即基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助梯次減負(fù)，確?；颊叩玫匠浞直Ｕ?。
1. 大病保險(xiǎn)
- 保障范圍：門特和住院費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
- 報(bào)銷政策：按大病保險(xiǎn)規(guī)定比例報(bào)銷，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。
2. 醫(yī)療救助
- 救助對(duì)象：特困人員、低保對(duì)象、易致貧返貧人口等。
- 救助比例：政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療救助比例達(dá)80%以上。
- 特殊政策：嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)年度救助限額，并可根據(jù)貧困程度和醫(yī)療總費(fèi)用給予“二次救助”。
河源市已建立起覆蓋精神障礙門診、住院、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的多層次保障體系，報(bào)銷政策明確、比例高、限額足，特別是對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者實(shí)施兜底保障，充分體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性和公平性。通過長效針劑推廣和基層服務(wù)能力提升，患者可就近就醫(yī)、便捷報(bào)銷，切實(shí)減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。
