85%
2025年江蘇揚州職工醫(yī)保特殊門診待遇將繼續(xù)延續(xù)高保障、廣覆蓋的惠民導向，報銷比例最高可達85%，起付線統(tǒng)一為500元，病種范圍涵蓋惡性腫瘤、器官移植、嚴重精神障礙等20余種重大疾病，切實減輕參保職工門診醫(yī)療負擔，提升醫(yī)療保障水平。
一、特殊門診病種范圍
一類門診特殊病（門特）
- 病種目錄：包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺結核等8類20個病種（含治療方式）。
- 兒童專屬：兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨癥、兒童生長激素缺乏癥（限居民醫(yī)保參保人員）。
二類門診慢性?。ㄩT慢）
- 病種目錄：按揚醫(yī)?！?021〕6號等文件執(zhí)行，涵蓋糖尿病、高血壓等26種慢性病。
- 動態(tài)調(diào)整：部分病種（如嚴重精神障礙、慢性腎功能不全）已調(diào)入門特，保障范圍持續(xù)優(yōu)化。
病種類別 | 代表病種 | 適用對象 | 政策特點 |
|---|---|---|---|
門特 | 惡性腫瘤、器官移植、嚴重精神障礙 | 職工醫(yī)保+居民醫(yī)保 | 報銷比例高、起付線低 |
門慢 | 糖尿病、高血壓、冠心病 | 職工醫(yī)保+居民醫(yī)保 | 年度限額、報銷比例固定 |
二、報銷待遇標準
起付標準
- 門特：500元（與住院起付線合并計算），嚴重精神障礙不設起付線。
- 門慢：500元（與住院起付線分別計算）。
報銷比例
- 門特：按住院標準執(zhí)行，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷85%左右。
- 門慢：職工醫(yī)保報銷80%，居民醫(yī)保報銷70%。
年度限額
- 門特：納入統(tǒng)籌基金最高支付限額管理，不單獨設限。
- 門慢：職工醫(yī)保年度補助2500元，兩種及以上病種最高3500元；居民醫(yī)保最高3000元。
待遇類型 | 起付線 | 報銷比例 | 年度限額 | 大病保險/救助 |
|---|---|---|---|---|
門特（職工） | 500元 | 85%左右 | 統(tǒng)籌基金總限額 | 納入大病保險+救助 |
門慢（職工） | 500元 | 80% | 2500-3500元 | 僅納入醫(yī)療救助 |
門特（居民） | 500元 | 70%左右 | 統(tǒng)籌基金總限額 | 納入大病保險+救助 |
門慢（居民） | 500元 | 70% | 2000-3000元 | 僅納入醫(yī)療救助 |
三、申請與管理流程
認定條件
- 診斷資質(zhì)：需二級及以上定點醫(yī)療機構出具診斷證明。
- 申請材料：病歷、檢查報告、身份證明等，按《揚州市職工醫(yī)保門診特殊病種經(jīng)辦工作實施方案》執(zhí)行。
就醫(yī)管理
- 定點機構：原則上在認定醫(yī)療機構或指定定點醫(yī)院就醫(yī)，異地需備案。
- 費用結算：門特與門慢費用分別計算，不重復享受待遇。
特殊規(guī)定
- 血液透析：職工醫(yī)保每次400元，個人自付30元；年度累計不超過157次。
- 嚴重精神障礙：推行按床日付費，簡化報銷流程。
2025年揚州特殊門診職工醫(yī)保待遇將繼續(xù)以高報銷比例、低起付門檻和廣泛病種覆蓋為核心，持續(xù)優(yōu)化保障機制，讓參保職工享受更公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障服務。
