2025年2月1日起，福建三明特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍全面動(dòng)態(tài)調(diào)整，涵蓋21個(gè)核心病種，報(bào)銷(xiāo)比例最高95%，年封頂線最高30萬(wàn)元。
2025年福建三明特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍，根據(jù)福建省醫(yī)保局最新政策，對(duì)惡性腫瘤門(mén)診化療和放療等21個(gè)門(mén)診特殊病種的用藥和診療項(xiàng)目進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，報(bào)銷(xiāo)范圍覆蓋與病種直接相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，包括CT、MRI、超聲、內(nèi)鏡、實(shí)驗(yàn)室檢查等，報(bào)銷(xiāo)比例城鄉(xiāng)居民醫(yī)保多數(shù)為80%-95%，職工醫(yī)保為85%-95%，年封頂線根據(jù)病種從3000元至30萬(wàn)元不等，起付線城鄉(xiāng)居民多數(shù)為0元，職工醫(yī)保為500元（與普通門(mén)診合并），政策自2025年2月1日起執(zhí)行，并隨國(guó)家醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)更新。
一、特殊病種目錄及報(bào)銷(xiāo)范圍
病種覆蓋范圍
- 2025年福建三明特殊病種目錄包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保37個(gè)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保29個(gè)，其中21個(gè)核心病種（如惡性腫瘤、重癥尿毒癥、器官移植抗排斥等）檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍由省級(jí)統(tǒng)一動(dòng)態(tài)調(diào)整。
- 報(bào)銷(xiāo)范圍僅限與病種診治直接相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)檢查項(xiàng)目，包括影像學(xué)檢查（CT、MRI、X線、超聲）、內(nèi)鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)（血常規(guī)、生化、免疫、分子病理等）、功能檢查（心電圖、肺功能、腦電圖等）及部分特殊治療監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。
報(bào)銷(xiāo)原則與動(dòng)態(tài)調(diào)整
- 檢查項(xiàng)目必須與特殊病種診治直接相關(guān)，且有法定依據(jù)（如臨床指南、藥品說(shuō)明書(shū)），否則不予報(bào)銷(xiāo)。
- 中醫(yī)辨證施治所需的中藥飲片、配方顆粒和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑按規(guī)定支付。
- 報(bào)銷(xiāo)范圍隨國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整動(dòng)態(tài)更新，確保參保人員合理治療需求。
二、報(bào)銷(xiāo)比例與限額
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 多數(shù)病種起付線為0元，報(bào)銷(xiāo)比例80%-95%，年封頂線3000元至30萬(wàn)元不等，惡性腫瘤、重癥尿毒癥、器官移植等重特大疾病封頂線最高30萬(wàn)元。
- 部分病種如高血壓、糖尿病封頂線3000-5000元，慢性心功能衰竭、帕金森病等封頂線5000-10000元。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
- 起付線500元（與普通門(mén)診合并），在職職工報(bào)銷(xiāo)比例85%-95%，退休職工90%-95%，年封頂線與城鄉(xiāng)居民類(lèi)似，重特大疾病最高30萬(wàn)元。
- 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等部分病種報(bào)銷(xiāo)比例85%，其余多數(shù)病種90%以上。
病種分類(lèi) | 代表病種 | 起付線（元） | 報(bào)銷(xiāo)比例（居民） | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工） | 年封頂線（元） |
|---|---|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 化療、放療 | 0/500 | 80%-95% | 90%-95% | 300000 |
器官移植 | 抗排斥治療 | 0/500 | 80%-95% | 90%-95% | 300000 |
重癥尿毒癥 | 門(mén)診透析 | 0/500 | 95% | 95% | 300000 |
慢性病 | 高血壓、糖尿病 | 0/500 | 80% | 90%-95% | 3000-5000 |
神經(jīng)系統(tǒng)疾病 | 帕金森病、腦卒中后遺癥 | 0/500 | 80% | 90%-95% | 5000-10000 |
精神疾病 | 精神分裂癥、重癥精神病 | 0/500 | 80% | 90%-95% | 20000 |
其他 | 血友病、苯丙酮尿癥 | 0/500 | 70%-80% | 85%-95% | 10000-20000 |
三、申請(qǐng)與報(bào)銷(xiāo)流程
認(rèn)定條件與材料
- 參保人員需提供有效身份證件、醫(yī)保電子憑證或社?？?，以及《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》，部分病種需提供病歷資料佐證。
- 認(rèn)定下沉至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)線上辦理（閩政通APP）。
報(bào)銷(xiāo)流程
- 線下：參保人攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站申請(qǐng)，審核通過(guò)后即時(shí)辦結(jié)。
- 線上：登錄閩政通APP，進(jìn)入“醫(yī)保服務(wù)”專區(qū)，填寫(xiě)信息并提交申請(qǐng)。
- 省外就醫(yī)可憑診斷證明、出院記錄等通過(guò)承諾制辦理。
2025年福建三明特殊病種檢查項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)范圍以病種直接相關(guān)為原則，覆蓋常見(jiàn)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，報(bào)銷(xiāo)比例和封頂線居全國(guó)較高水平，動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制確保政策與時(shí)俱進(jìn)，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
