53種疾病
2025年云南昆明的門診慢特病保障體系已經(jīng)實(shí)現(xiàn)病種范圍、報(bào)銷比例、經(jīng)辦流程的系統(tǒng)性優(yōu)化，共有53種疾病納入保障范圍，包括23種慢性病和30種特殊病。這些疾病覆蓋了惡性腫瘤、漸凍癥、血友病等重大疾病，以及高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病。
一、慢性病與特殊病病種
1. 慢性病病種（23種）
- 冠心病
- 慢性心力衰竭
- 慢性風(fēng)濕性心臟病
- 肺炎性心臟病
- 慢性阻塞性肺氣腫
- 活動(dòng)性結(jié)核病
- 支氣管擴(kuò)張
- 支氣管哮喘等
2. 特殊病病種（30種）
- 惡性腫瘤
- 慢性腎功能衰竭
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 克羅恩病
- 肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）
- 特發(fā)性肺纖維化
- 多發(fā)性硬化
- 特發(fā)性炎性肌病
- 系統(tǒng)性硬化
- 強(qiáng)直性脊柱炎等
二、報(bào)銷比例與限額
1. 職工醫(yī)保
- 慢性病：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)80%，單病種年度最高支付2000元，每增加一個(gè)病種增加1000元，總額不超過(guò)5000元，無(wú)起付線。
- 特殊病：按住院待遇報(bào)銷，起付線單獨(dú)計(jì)算，報(bào)銷比例超70%。
2. 居民醫(yī)保
- 慢性?。簣?bào)銷比例60%，限額與職工醫(yī)保一致。
- 特殊?。耗甓壤塾?jì)起付線1200元，超過(guò)部分報(bào)銷70%，封頂線與住院合并計(jì)算。
三、申請(qǐng)流程
1. 材料準(zhǔn)備
需二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷等，特殊病部分病種需三級(jí)醫(yī)院診斷。
2. 線上辦理
通過(guò)“云南醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蛱峤徊牧?，承諾5個(gè)工作日辦結(jié)。
3. 線下辦理
可選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦窗口，部分州市（如楚雄州）已實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。
4. 長(zhǎng)期有效
2025年起取消復(fù)審，病種認(rèn)定隨參保關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移自動(dòng)生效。
四、用藥管理
1. 處方規(guī)范
省本級(jí)參保人需通過(guò)昆明地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院）開具電子處方，紙質(zhì)處方不再報(bào)銷。
2. 購(gòu)藥渠道
- 定點(diǎn)醫(yī)院直接購(gòu)藥。
- 通過(guò)“雙通道”藥店憑電子處方購(gòu)藥，先行自付10%后按比例報(bào)銷，國(guó)家談判藥（如尼達(dá)尼布）納入保障。
3. 處方量
慢性病長(zhǎng)期處方最長(zhǎng)12周，病情穩(wěn)定患者可延長(zhǎng)。
五、特殊人群保障
2024年新增的6種門診特殊病中，5種多發(fā)于兒童期，4種為罕見(jiàn)?。ㄈ缂顾栊约∥s癥），報(bào)銷比例與成人一致。例如，兒童中樞性性早熟患者可通過(guò)“雙通道”藥店購(gòu)買生長(zhǎng)激素，享受70%報(bào)銷。
六、異地就醫(yī)
1. 省內(nèi)異地就醫(yī)
直接結(jié)算，待遇與參保地一致。
2. 跨省就醫(yī)
需提前備案，在全國(guó)10種病種范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。
云南省通過(guò)“擴(kuò)病種、提比例、優(yōu)流程、強(qiáng)監(jiān)管”的組合措施，構(gòu)建起覆蓋全生命周期的門診慢特病保障網(wǎng)。參保人可登錄云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，或通過(guò)“云南醫(yī)保”小程序?qū)崟r(shí)了解政策動(dòng)態(tài)。
通過(guò)以上政策，云南省為門診慢特病患者提供了更全面、便捷的醫(yī)療保障，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
