15個工作日內完成審核

2025年山西朔州特殊病種辦理需由參保人員向定點醫(yī)療機構提交申請材料，經醫(yī)院初審和醫(yī)保經辦機構復審通過后，次月可享受門診醫(yī)療費用報銷待遇，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥等32類疾病，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員按不同標準享受報銷。

一、申請條件

1. 病種范圍
   需符合《山西省基本醫(yī)療保險特殊病種目錄》，包含惡性腫瘤門診治療、器官移植術后抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥等32類疾病，其中12類即時辦結病種（如血友病、重癥肌無力）可當日完成審核。

2. 參保要求
   申請人需為朔州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在保人員，繳費狀態(tài)正常，連續(xù)繳費不滿6個月的需補足費用后申請。

3. 醫(yī)學標準
   提供二級及以上醫(yī)院出具的診斷證明（需副主任醫(yī)師以上簽字并加蓋公章）、住院病歷（含連續(xù)3個月以上診療記錄）及近半年內檢查報告（如病理、影像學結果）。

二、申請材料

1. 基礎材料

   • 身份證明：身份證、醫(yī)?？ㄔ皬陀〖娮俞t(yī)保憑證可替代實體卡）。
   • 申請表：由主治醫(yī)師填寫《朔州市特殊病種門診待遇申請表》，需醫(yī)院醫(yī)?？粕w章。

2. 醫(yī)學資料

   • 病歷材料：住院病歷（加蓋醫(yī)院公章）、病理報告或影像學檢查結果（如CT、MRI）。
   • 治療證明：近期化療記錄、透析記錄等治療方案，并發(fā)癥需額外提供相關診斷材料。

3. 特殊情形附加材料

   • 異地就醫(yī)：需提供轉診備案表及異地居住證明。
   • 代辦申請：需額外提交代辦人身份證及委托書（未成年人需監(jiān)護人證明）。

三、辦理流程

1. 醫(yī)院初審
   向定點醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料，醫(yī)院5個工作日內完成初審，即時辦結病種（如惡性腫瘤）可當日通過。

2. 醫(yī)保復審
   初審通過后，材料由醫(yī)院統(tǒng)一提交至區(qū)縣醫(yī)保中心，10個工作日內完成復審，結果可通過“山西醫(yī)保”公眾號查詢。

3. 待遇生效
   審核通過后次月生效，有效期1-3年（免復審病種如惡性腫瘤長期有效），期滿前3個月需重新提交最新診斷證明申請延續(xù)。

四、待遇標準與結算

五、注意事項

1. 材料時效
   診斷證明需為申請前6個月內出具，檢查報告超期需重新開具，住院病歷無年限限制但需完整記錄治療過程。

2. 變更與復審
   病情加重或新增并發(fā)癥需重新提交最新診斷材料；非即時辦結病種需在有效期截止當月提交復審資料，由初始認定醫(yī)院受理。

3. 違規(guī)處理
   提供虛假材料將取消待遇，追回醫(yī)?；穑{入醫(yī)保信用黑名單，情節(jié)嚴重者移交司法機關。

六、線上辦理指引

1. 操作步驟

   • 登錄“山西醫(yī)保”公眾號→服務大廳→門診慢?。ㄌ厥獠。?/strong> 模塊，完成實名認證后上傳材料（PDF/JPG格式，文件≤5MB）。
   • 即時辦結病種系統(tǒng)自動審核，其他病種5-15個工作日內完成專家評審，結果通過短信通知。

2. 材料要求
   身份證、醫(yī)?？ㄕ掌枨逦?，病歷掃描件需醫(yī)院醫(yī)保部門蓋章，電子材料可替代紙質版，但需確保信息完整。

特殊病種待遇可顯著減輕慢性病及重癥患者經濟負擔，建議申請人通過官方渠道獲取最新病種目錄，確保材料真實完整以提高審核效率。