按季度辦理。

2025年青海特殊門診辦理需通過病情鑒定、資料提交、審核準入等流程，符合條件的參保人員可享受門診特殊病慢性病醫(yī)保待遇，一類病種不設起付線按住院政策報銷，二類病種設起付標準并按醫(yī)院級別不同比例報銷。

一、辦理條件

1. 參保要求

   • 參加青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員。
   • 參保狀態(tài)正常，按時足額繳納醫(yī)療保險費。

2. 病種范圍

   • 一類病種（4種）：血友病、惡性腫瘤（含淋巴、白血?。?strong>慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療。
   • 二類病種（22種）：丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、慢性風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎（含幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎）、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥、精神與行為障礙、痛風、肝硬化、癲癇、結(jié)核病、再生障礙性貧血、帕金森病、消化性潰瘍、阿爾茨海默病、腦性癱瘓、糖尿病、高血壓。

二、辦理流程

1. 表格領(lǐng)取

   • 城鄉(xiāng)居民：可到省內(nèi)各三級醫(yī)院或本市（州）最高級別的定點醫(yī)院醫(yī)保科、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取《青海省城鄉(xiāng)居民門診特殊病慢性病鑒定表》及所需鑒定病種審批資料明細單。
   • 城鎮(zhèn)職工：在參保地醫(yī)保經(jīng)辦部門領(lǐng)取鑒定表和所需資料明細表，也可選擇到委托鑒定的醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>或單位經(jīng)辦人處領(lǐng)取。

2. 病情鑒定

   • 省內(nèi)就醫(yī)：持本人社?？?/strong>、《鑒定表》到省內(nèi)三級及本市（州）最高級別的定點醫(yī)院對應科室進行病情鑒定。
   • 省外長期居住：到居住地三級公立醫(yī)院對應科室進行病情鑒定，其中精神病、慢性乙型肝炎、耐藥性結(jié)核病應在?？漆t(yī)院或有相應?？频尼t(yī)院鑒定。

3. 資料提交

   填寫完整的《鑒定表》及相關(guān)資料經(jīng)鑒定醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章后，提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請門診特殊病慢性病待遇核準確認。

4. 審核準入

   • 各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)會同本地經(jīng)辦醫(yī)保服務的商業(yè)保險公司定期集體會審門診慢特病待遇申請。
   • 符合《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病資格準入標準》的，發(fā)放《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病醫(yī)療證》或《特殊病種醫(yī)療證》，享受相應的門診特殊病慢性病待遇。
   • 各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)集體會審結(jié)論，按季匯總蓋章后上報省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

三、所需材料

1. 基本材料

   • 社會保障卡復印件
   • 小二寸彩色照片一張
   • 《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種待遇認定表》

2. 病種相關(guān)材料

   • 住院病案首頁、出院記錄（小結(jié)）或門診病歷
   • 根據(jù)不同病種需提供相應的檢查報告單，如：
     • 血友?。?strong>凝血因子檢查確診報告單
     • 惡性腫瘤：病理組織學檢查報告單或骨髓細胞形態(tài)學確診報告單
     • 慢性腎功能衰竭：腎功五項檢查報告單、尿液分析
     • 糖尿?。?strong>糖耐量試驗或餐前餐后血糖化驗單、糖化血紅蛋白檢查報告單
     • 高血壓：血壓測定值（未服藥狀態(tài)下非同日多次血壓測量值記錄）

3. 特殊情況材料

   • 精神與行為障礙：需提供為期一年的門診病歷記錄（至少3次門診就診信息記錄）或有一次住院史
   • 跨省異地長期居住人員：需提供異地居住備案證明

四、待遇標準

1. 一類病種待遇

   • 參保職工和城鄉(xiāng)居民在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療一類病種發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照各統(tǒng)籌地區(qū)職工和全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策規(guī)定報銷
   • 不設起付線
   • 每人每年最高支付限額為10萬元

2. 二類病種待遇

   參保類型	起付標準	報銷比例	最高支付限額
   城鄉(xiāng)居民	200元/年	三級醫(yī)院50%<br>二級及以下醫(yī)院70%	丙型肝炎、精神與行為障礙、結(jié)核?。?000元/年<br>其他病種：3000元/年<br>同時患兩種以上二類病種：增加1000元
   城鎮(zhèn)職工	無起付線	先由個人賬戶支付，不足1000元時由統(tǒng)籌基金報銷80%，個人負擔20%	丙型肝炎：20000元/年<br>其他病種：5000元/年<br>同時患兩種以上二類病種：增加2000元

五、就醫(yī)管理

1. 定點醫(yī)療機構(gòu)選擇

   • 享受門診特殊病慢性病待遇的參保人員在省內(nèi)就醫(yī)，要在省內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇2家定點醫(yī)院和1家診所（社區(qū)衛(wèi)生服務站）作為門診特殊病慢性病就醫(yī)地
   • 選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)原則上年內(nèi)不得更改。確因特殊原因需要更改的，由個人提交更改定點醫(yī)療機構(gòu)的書面申請，填寫《青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診特殊病慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)申請變更表》后，交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案并更改定點醫(yī)療機構(gòu)

2. 異地就醫(yī)管理

   • 享受門診特殊病慢性病待遇的異地居住人員在居住地就醫(yī)，應選擇居住地定點醫(yī)療機構(gòu)的門診就醫(yī)，在零售藥店發(fā)生的費用不予報銷
   • 省外居住就醫(yī)的，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特殊病慢性病醫(yī)療費用先由個人墊付后，在參保地規(guī)定時間內(nèi)送當?shù)厣瘫＝?jīng)辦機構(gòu)核報

3. 用藥管理

   • 參保人員發(fā)生的門診特殊病慢性病醫(yī)療費用，其處方藥品劑量原則上控制在15天用量以內(nèi)，對特殊情況可適當延長，最多不超過1個月用量
   • 門診特殊病慢性病醫(yī)療費用要符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和服務設施范圍標準，門診特殊病慢性病的治療范圍要與該病病種的診斷相符，與病種不相符的費用、目錄范圍外的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?/li>

六、 有效期管理

1. 一般病種有效期

   • 大部分門診特殊病慢性病待遇長期有效，無需定期復審
   • 各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對準入情況進行動態(tài)管理，可根據(jù)需要對參保人員享受待遇情況進行復核

2. 特殊病種有效期

   • 慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、盆腔炎、消化性潰瘍5種門診特殊病慢性病，規(guī)定待遇享受有效期為一年
   • 期滿后，未治愈的需再次進行申請

3. 信息變更

   • 參保人員參保信息發(fā)生變更時，應及時到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)
   • 參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移時，需辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，門診特殊病慢性病待遇資格隨同轉(zhuǎn)移

青海特殊門診政策通過科學分類、規(guī)范流程、明確標準，為患有特殊疾病的參保人員提供了有效的醫(yī)療保障，減輕了患者的醫(yī)療費用負擔，提高了醫(yī)療保障的公平性和可及性。