3個(gè)工作日內(nèi)完成審核，覆蓋15類慢性疾病
2025年，山西長(zhǎng)治市全面推行特殊門診線上辦理服務(wù)，參保人員可通過官方指定平臺(tái)提交申請(qǐng)，實(shí)現(xiàn)“零跑腿”辦理。系統(tǒng)支持慢性腎病、惡性腫瘤等15類病種的線上認(rèn)定與待遇享受，審核流程優(yōu)化至3個(gè)工作日內(nèi)，年度報(bào)銷限額最高可達(dá)10萬(wàn)元。
一、線上辦理渠道
官方指定平臺(tái)
山西醫(yī)保APP：需實(shí)名注冊(cè)，支持人臉識(shí)別登錄，提供申請(qǐng)、進(jìn)度查詢、結(jié)果下載全流程服務(wù)。
長(zhǎng)治市政務(wù)服務(wù)網(wǎng)：進(jìn)入“醫(yī)保專區(qū)”，選擇“特殊門診申請(qǐng)”模塊，填寫信息并上傳材料。
合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上系統(tǒng)：部分定點(diǎn)醫(yī)院開通院內(nèi)系統(tǒng)與醫(yī)保平臺(tái)對(duì)接功能，患者可直接通過醫(yī)院APP提交申請(qǐng)。
平臺(tái)名稱 操作步驟（示例） 適用人群 實(shí)時(shí)進(jìn)度提醒 山西醫(yī)保APP 登錄→選擇病種→上傳材料→提交 全市參保職工及居民 支持 政務(wù)服務(wù)網(wǎng) 注冊(cè)→填寫表單→電子簽名→提交 無(wú)智能手機(jī)的老年人 郵件通知 醫(yī)院線上系統(tǒng) 綁定醫(yī)保卡→填寫診斷信息→同步 在院就診的患者 短信通知 材料提交要求
必備材料：有效身份證件、醫(yī)保電子憑證、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明（需加蓋公章）。
補(bǔ)充材料：病歷資料、檢查報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料）、近期一寸免冠電子照片。
格式規(guī)范：掃描件需為PDF或JPG格式，單份文件不超過5MB，清晰度不低于300dpi。
二、適用病種范圍
基礎(chǔ)病種（10類）
慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤（放化療）、器官移植抗排異治療、糖尿病并發(fā)癥、高血壓Ⅲ級(jí)等，年度報(bào)銷限額2萬(wàn)-8萬(wàn)元。新增病種（5類）
2025年新增帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，年度限額3萬(wàn)-10萬(wàn)元。病種名稱 年度報(bào)銷限額（元） 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 慢性腎功能衰竭 80,000 血肌酐≥442μmol/L持續(xù)3個(gè)月 惡性腫瘤 100,000 病理學(xué)確診報(bào)告 帕金森病 50,000 神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師診斷
三、審核與待遇享受
智能審核流程
初審：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)材料完整性，30分鐘內(nèi)反饋補(bǔ)件提示。
復(fù)審：醫(yī)保專家團(tuán)隊(duì)48小時(shí)內(nèi)完成病種認(rèn)定，復(fù)雜案例延長(zhǎng)至5個(gè)工作日。
結(jié)果通知：審核通過后，系統(tǒng)自動(dòng)推送電子《特殊門診待遇認(rèn)定書》，同步至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
待遇結(jié)算方式
直接結(jié)算：在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，出示醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動(dòng)按比例報(bào)銷。
年度限額管理：未使用的年度限額不結(jié)轉(zhuǎn)，超額部分需申請(qǐng)特殊審批。
四、注意事項(xiàng)
有效期管理：認(rèn)定結(jié)果有效期為2年，期滿前3個(gè)月需重新提交申請(qǐng)。
異地就醫(yī)備案：長(zhǎng)治參保人員在外地就醫(yī)時(shí)，需提前通過線上平臺(tái)辦理備案手續(xù)。
材料真實(shí)性：虛構(gòu)診斷信息將納入醫(yī)保失信名單，暫停相關(guān)待遇3年。
線上辦理模式大幅提升了特殊門診認(rèn)定效率，參保人可通過多渠道提交申請(qǐng)，系統(tǒng)智能審核與人工復(fù)核結(jié)合確保公平性。2025年長(zhǎng)治市醫(yī)保局計(jì)劃進(jìn)一步擴(kuò)大病種覆蓋范圍，并優(yōu)化AI輔助診斷材料審核功能，推動(dòng)醫(yī)療保障服務(wù)向數(shù)字化、精準(zhǔn)化持續(xù)升級(jí)。
